【CNIT专栏】前臂入路采用血流逆转和远端保护装置双重保护的颈动脉支架植入：经前臂入路的双保护技术

在全身麻醉下，22G导管（Surflo IV catheter; Terumo, Tokyo, Japan）置入右侧前臂的头静脉，并在透视引导下将0.025英寸的亲水性导丝推进导管内，进入近端头静脉。由于前臂的头静脉为浅静脉，因此未使用超声引导。随后，静脉导管被移除。将一根11cm的4F鞘管（Medikit, Tokyo, Japan）沿导丝送入前臂的头静脉，随后移除导丝。

在超声引导下，通过另一根4F鞘管穿刺入路右侧桡动脉。通过鞘管注入桡动脉鸡尾酒（维拉帕米2.5mg和硝酸甘油200μg）。根据桡动脉影像测量桡动脉的直径，直径≥2.0mm的患者被考虑使用该方法。

在路图引导下，0.035英寸的亲水性标准导丝（Radifocus Guidewire M Standard type；Terumo）通过鞘管置入肱动脉，并移除4F鞘管。随后，使用预扩张器（外径8.2F；总长度15 cm；TMP Dilator 1 [Predilator]；Tokai Medical Products, Aichi, Japan）扩张穿刺部位（见图1），并通过无鞘化方法将8F球囊导引导管（内径0.085英寸；可用长度90 cm；8F Optimo；Tokai Medical Products）及其扩张器（外径6.3F；总长度108cm；TMP Dilator 1 [Dilator]；Tokai Medical Products）导引至右侧锁骨下动脉近端。之后，导丝和扩张器被移除。通过静脉注射肝素将活化凝血时间维持在>300秒。

图1：8F球囊导引导管图片（8F Optimo;Tokai医疗产品，爱知，日本）及其配件，专为无鞘化入路。（a）预扩张器。（b）8F球囊导引导管（上面，球囊卸压；下面，球囊充盈）和它的扩张器兼容0.035英寸的导丝。

通过8F球囊导引导管，将6F Simmons导管（可用长度137cm；Shinshu 8；Medikit）导引至目标颈总动脉（CCA）（见图2（a）、（b））。在路图引导下，6F Simmons导管沿0.035英寸亲水性标准导丝导引进入颈外动脉（ECA）（见图2（c））。随后，将导丝更换为0.035英寸亲水性硬导丝（Radifocus Guidewire M Stiff type；Terumo）。将8F球囊导引导管导引至目标CCA，其位置在颈动脉狭窄的近端（见图2（d）），然后移除6F Simmons导管和导丝。

图2：使用前臂双重保护技术进行左侧颈动脉支架置入术的示意图。（a, b）通过右侧经桡无鞘化方法，6F Simmons导管（Shinshu 8; Medikit, Tokyo, Japan）通过8F球囊导引导管（8F Optimo; Tokai Medical Products, Aichi, Japan）推送至左侧颈总动脉（CCA）。（c）6F Simmons导管推送至颈外动脉，并置入一根硬导丝。（d）8F球囊导引导管推送至左侧CCA。（e）在远端颈内动脉颈段放置远端过滤保护装置（FilterWire EZ; Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）后，充盈8F球囊导引导管。8F球囊导引导管连接到放置在头静脉中的4F鞘管，并通过一个中间血液过滤器创建动静脉分流回路。（f-h）在双重保护下，进行预扩张、支架置入和术后扩张。（i, j）通过分流回路手动抽吸，直到未观察到可见斑块碎片。注意，颈内动脉中通过抽吸去除碎片在（j）中比（i）中少。（k）在血流逆转下取出远端过滤保护装置后，再次手动抽吸，直到未观察到可见斑块碎片。（l）8F球囊导引导管卸压。

在路图引导下，将远端过滤保护装置（FilterWire EZ; Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）放置在颈内动脉颈部远端（ICA）。充盈8F球囊导引导管。为了从颈总动脉（CCA）到头静脉创建动静脉分流，8F球囊导引导管与头静脉中的4F鞘管连接，中间加入血液过滤器（Optimo chamber; Tokai Medical Products）（见图3）。

通过轻轻注入造影剂评估ICA的血流。在血流逆转和远端过滤的双重保护下（见图2（e）），使用标准技术进行CAS手术（即预扩张、支架置入和后扩张）（见图2（f）–（h））。后扩张后，使用注射器从分流回路手动进行抽吸，直到40μm过滤器（Falcon; Corning International, Corning, NY, USA）中没有可见的碎屑（见图2（i）、（j））。血管造影确认颈动脉狭窄部分的血运重建。在逆流状态下取出远端过滤保护装置后，再次手动抽吸（见图2（k））。最后，8F球囊导引导管卸压（见图2（l））。通过手动压迫和桡动脉止血装置（TR band; Terumo Interventional Systems, Tokyo, Japan）实现止血，分别用于前臂的头静脉和桡动脉。

图3：前臂双保护技术中的动静脉分流回路。血液从放置在颈总动脉的8F Optimo流向前臂头静脉的4F鞘，中间有一个血液过滤器。血液可以通过8F Optimo从回路中进行抽吸。

一名75岁男性，既往有高血压和糖尿病病史，但无吸烟、饮酒、冠状动脉疾病或动脉硬化闭塞史，突然出现构音障碍和右侧偏瘫。患者的血压和血糖水平通过口服药物得到良好控制。头颅和颈部磁共振成像显示左侧颈内动脉（ICA）区域急性缺血性卒中的迹象，以及左侧颈部ICA的狭窄和易损斑块。计算机断层扫描血管造影显示左侧颈部ICA狭窄伴有溃疡斑块，可能导致了卒中事件（见图4（a））。患者还具有III型主动脉弓（见图4（b））。

因此，开始了双重抗血小板治疗（每日阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg）和高剂量他汀治疗。其症状在1周内有所改善。为了预防未来的缺血性脑血管事件，在卒中事件发生1个月后，进行了左侧颈部ICA狭窄的颈动脉支架置入术（CAS）。选择了前臂双重保护技术，以最小化栓塞和穿刺部位并发症的风险。

图4：术3DCTA图像。（a）术前左侧颈总动脉3D CTA（左、右前斜位；中间，右侧视图；右，右后斜位）显示左侧颈内动脉起始处狭窄伴溃疡斑块（白色箭头）。（b）患者主动脉弓为III型。

术后过程平稳。手术后2天的DWI未显示缺血性卒中的迹象。患者在手术后1周顺利出院，没有任何并发症。术后3个月继续使用氯吡格雷，并需要终身服用阿司匹林。术后9个月进行的颈动脉多普勒超声检查未见再狭窄的迹象。

在颈动脉支架置入术（CAS）中，使用远端过滤装置和近端保护系统（血流控制或血流逆转）等栓塞保护装置是常见的，以减少远端栓塞的风险。

远端过滤保护能够维持前向ICA血流，并在手术过程中允许对病变的可视化。然而，小于保护装置孔径的斑块碎片或装置与动脉壁的不完全贴壁可能会导致栓塞并发症。

此外，与不良神经结果相关的慢流/无流现象可能在使用远端过滤保护的CAS过程中发生，特别是在具有大的富含脂质的动脉粥样硬化斑块的患者中。相比之下，近端保护可以显著降低斑块碎片迁移到颅内动脉的风险。然而，近端保护装置可能引发栓塞性卒中，因为它们并不总能在来自ECA球囊近端分支的残余逆流情况下控制或逆转ICA血流。此外，近端保护系统不能用于对球囊不耐受的患者。

远端过滤装置和近端保护系统的组合被称为双重保护系统，已被报道为有效。Harada等人比较了使用简单远端过滤保护的颈动脉支架置入术（常规组，n=50）与使用双重保护（远端过滤装置和近端颈动脉（CCA）封堵）结合血流逆转和手动抽吸的颈动脉支架置入术（双重保护组，n=31）。

在常规组和双重保护组中，慢流/无流现象分别发生在6.0%（3/50）和0%（0/31）的病例中。远端过滤装置捕获的可见斑块碎片率在常规组和双重保护组中分别为64.0%（32/50）和29.0%（9/31）（p<0.01）。

在DWI上检测到的新缺血性病灶在常规组和双重保护组中分别为44.0%（22/50）和12.9%（4/31）（p<0.01）。因此，作者得出结论，结合血流逆转和手动抽吸的双重保护可以减少CAS过程中无流/慢流现象和远端栓塞的发生率。他们还证明，根据血管造影结果，分别37.5%、47.9%和83.3%的病例可以通过简单的CCA封堵、血流逆转的CCA封堵和手动抽吸的CCA封堵来实现逆行的ICA血流。因此，在16.7%的病例中无法实现逆向ICA血流。

然而，即使在这种情况下，手动抽吸仍能捕获斑块碎片，有助于良好的神经预后。对于无法实现逆向ICA血流或发生意外球囊卸压/破裂的患者，远端过滤装置作为安全保护装置。此外，双重保护可以应用于对长时间球囊封堵没有缺血耐受性的患者，通过暂时卸压近端球囊来实现。因此，结合血流逆转和手动抽吸的双重保护系统在CAS中有效防止栓塞事件。

在诊断和介入神经血管手术中，经桡动脉入路的应用受到越来越多的关注。与股动脉入路相比，经桡动脉入路与较少的穿刺部位并发症、更好的患者舒适度以及更早的行走和出院相关。

此外，老年与外周血管疾病、主动脉弓延长和颈动脉迂曲增加相关，这可能增加技术难度或阻碍通过股动脉入路进行血管内治疗。经桡动脉入路已被证明是老年人群在慢性硬膜下血肿栓塞手术中对股动脉入路的一个有趣替代方案。经桡动脉入路已用于颈动脉支架置入术（CAS），包括简单的远端过滤保护、简单的远端球囊保护、简单的近端球囊保护（血流控制）和双重保护（血流控制）。

对于使用简单近端保护系统的CAS，通过8F桡鞘使用8F Mo.Ma Ultra（Medtronic, Minneapolis, MN, USA）。而在使用双重保护系统的CAS中，通过8F桡鞘管使用8F Mo.Ma Ultra或8F Walrus球囊导引导管（Q’Apel Medical Fremont, CA, USA）与远端过滤装置。然而，使用大口径鞘管会增加穿刺部位并发症的发生，如桡动脉痉挛、导管卡嵌、穿刺部位出血或疼痛、假性动脉瘤形成和桡动脉闭塞。

我们设计了一种新型双重保护系统（远端过滤保护和近端颈动脉（CCA）封堵），结合血流逆转，称为前臂双重保护技术。8F  Optimo球囊导引导管在日本和韩国已上市，配备了专门的配件（预扩张器和扩张器），适用于无鞘化入路。为了减少桡动脉鞘管的尺寸，8F  Optimo通过右侧经桡无鞘化使用。球囊导引导管的充盈使其锚定于CCA，这可以在器械推送过程中提供系统稳定性。

在使用血流逆转保护的颈动脉支架置入术（CAS）中，通常使用股静脉入路。然而，股静脉通路存在意外穿刺股动脉、腹股沟血肿、动静脉瘘形成、假性动脉瘤形成以及深静脉血栓/肺栓塞的风险。

在我们的方法中，使用右侧前臂的头静脉建立连续的逆流回路。头静脉是一条外侧的、浅表的上肢静脉，从手、前臂和手臂的桡侧流入腋静脉。因此，动脉和静脉穿刺点均位于单侧前臂，远离关节，这可能有助于早期术后行走、提高患者满意度并减少穿刺部位并发症。

术后扩张后，手动抽吸以有效去除与手术相关的斑块碎片，并安全进行后续血管造影。此外，为了防止捕获在过滤装置中的碎片向远端位移，器械在逆流状态下被取出，并在近端球囊卸压前再次手动抽吸。

前臂双重保护系统在我们的一个患者中成功使用，且没有任何并发症。因此，前臂双重保护技术可以成为颈动脉支架置入术的有用治疗选择。

与其他栓塞保护系统相比，需要进一步的研究来验证经前臂双重保护技术的有效性、潜在风险和局限性。