主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞1例
Title: Endovascular Embolization for a Dural Arteriovenous Fistula in the Superior Sagittal Sinus Region: A Case Report
摘要：本文介绍1例上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞手术，该病例可见邻近的两个瘘口，一个向皮层静脉引流，可见扩张的静脉球，为Cognard IV型，另一个直接向静脉窦引流，为Cognard I型。第一个瘘口通过脑膜中动脉及软膜动脉两条路径，并采用“高压锅”技术，完全栓塞瘘口。第二个瘘口通过静脉窦内球囊保护下经动脉入路栓塞，获得满意的疗效。
Abstract：This case report describes the endovascular embolization of a dural arteriovenous fistula (DAVF) in the superior sagittal sinus region. The presented case featured two adjacent fistulous points, one draining towards a cortical vein with visible dilated venous varices, classified as a Cognard IV type, and the other draining directly into the venous sinus, classified as a Cognard I type. The first fistulous point was accessed via two routes, the meningeal and pial arteries, and was completely embolized using the "pressure cooker" technique. The second fistulous point was embolized via an arterial approach under balloon protection within the venous sinus, achieving satisfactory therapeutic outcomes.
前言
硬脑膜动静脉瘘是少见的血管畸形，常见病变通常根据部位分为上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘、前颅底硬脑膜动静脉瘘、侧窦区硬脑膜动静脉瘘等。血管内治疗是首选的治疗方案。治疗的路径通常是通过颈外动脉系统将微导管接近瘘口后注Onyx胶，对于不同的病例，可能选用到软膜动脉或经静脉入路治疗。
病例简介
患者：女，53岁。
主诉：头晕10天，检查发现脑血管畸形。
现病史：患者10天前高温作业时出现头晕不适，当地医院就诊，考虑中暑，予以对症治疗后无明显缓解，遂于2024-07-25至盛泽医院就诊，予查头颅CT：左侧额叶见直径约4cm类圆形密度增高影，考虑脑膜瘤可能。查MRI可见病变有血管流空影，考虑血管病可能性大，现患者及家属为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“脑血管畸形”收入我科，病程中患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便如常，近期体重未见明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认头部外伤史。
查体：神清语利，对答切题，无阳性体征。
初步诊断：上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘。
术前影像学资料
术前影像学资料（MRI）
MRI可见左额占位，并可见血管流空影。
MRV可见扩张的静脉球及增粗的拉贝静脉。
术前影像学资料（DSA）
R-ICA正位
R-ICA侧位，可见右侧镰前动脉及脑膜垂体干经大脑镰分支向瘘口供血
R-ECA正位
R-ECA侧位，可见脑膜中动脉额支及颞浅动脉向瘘口供血
L-ICA正位
L-ICA侧位，可见左侧镰前动脉及ACA额后内侧动脉向瘘口供血
L-ECA正位
L-ECA侧位，可见脑膜中动脉向瘘口供血，血流向上矢状窦顺行引流
L-VA正位
L-VA侧位，可见大脑后动脉大脑镰分支参与瘘口供血
3D重建将R-ECA和L-ICA融合，可见R-MCA及左侧额后内侧动脉向瘘口供血，通过皮层静脉引流，引流静脉起始部（白色箭头）可见扩张的静脉球。
治疗方案
患者诊断为上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘，其中左侧脑膜中动脉顶支血供单独向上矢状窦引流，其它血供通过扩张的皮层静脉引流，因此可将其视为两个独立瘘口，治疗的时候需要分开处理。对于第一个瘘口，可以通过右侧脑膜中动脉和左侧ACA分支额内侧动脉接近瘘口，通过3D重建，可以明确右侧脑膜中动脉位于瘘口前部，而左侧额内侧动脉位于瘘口后部，为确保可以将瘘口及细小供血动脉完全弥散，我们选择将两根微导管接近瘘口后再注胶。对于第二个瘘口，因为血流直接进入上矢状窦，为避免上矢状窦内注入过多的胶，我们选择经静脉置入球囊进行保护。
1、双侧股动脉穿刺，右侧颈静脉穿刺。
2、动静脉联合入路，上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞术。
器械材料和设备
1、6F短鞘，泰尔茂；
2、远端通路导管Envoy DA，强生；
3、Marathon微导管，EV3；
4、Apollo微导管，EV3；
5、Echelon-10微导管，EV3；
6、颈动脉球囊 5mm*30mm，波科；
7、EV3 prime 3D 弹簧圈 2mm*4cm，2mm*6cm；
8、Onyx胶，美敦力。
治疗过程
术后药物指导
低分子肝素4100U 皮下注射 q12h*3d
讨论
1.本例手术中，术前反复阅片，明确为上矢状窦区紧邻的两个瘘口，一个向皮层静脉逆流，可见扩张的静脉球，最终通过拉贝静脉向左侧乙状窦引流；另一个直接汇入上矢状窦。
2.第一个瘘拟从右侧脑膜中动脉和左侧大脑前动脉两条路径进行栓塞，其中大脑前动脉增粗，容易返流，且病变邻近功能区，因此采用“高压锅”技术，最终将瘘口完全闭塞。第二个瘘口结构相对简洁，从左侧脑膜中动脉直接汇入上矢状窦，注胶时需要防止胶直接漂到窦里，因此从静脉端引入球囊至瘘口，最终完全栓塞瘘口。
学习要点
1、硬脑膜动静脉瘘是少见的血管畸形，血管内治疗是首选的治疗方案；
2、经动脉入路通常可以治疗大部分硬脑膜动静脉瘘，对于直接汇入窦的大血流量的瘘口，通常需要联合静脉入路；
3、硬脑膜动静脉瘘的栓塞是安全的，并发症通常与小动脉的梗死，回流静脉堵塞引流脑压增高有关；
4、硬脑膜动静脉瘘的治疗途径有限，应做好手术规划，避免治疗途径使用后没有完全栓塞瘘口，影响后续治疗。
专家点评：李强教授
硬脑膜动静脉瘘介入治疗的关键在于结构分析和靶向栓塞，通过精细的血管构筑学分析，才能确定瘘口的位置，明确栓塞的靶点，最终实现靶向栓塞，是有效消除病变和避免并发症的关键，在这个病例栓塞过程中得到了充分体现。这个病例的看点主要有两个：一是术前精准的结构分析：术者术前通过多血管造影，尤其是多血管旋转造影后双容积重建，清晰显示了瘘口结构——虽然瘘口相近，但仍为两个独立瘘口，且分型不同的两个DAVF。基于血管构筑学分析，术者并精准确立了两个不同瘘的栓塞靶点，均为瘘口静脉起始部；二是栓塞策略的精准选择和实施：对于前方Cognard IV型DAVF，由于脑膜供血血管相对纤细，难以接近瘘口，术者利用软膜血管内蒸汽锅技术有效栓塞了静脉起始部，并保留了下游扩张的静脉球，有效控制了栓塞材料的过度弥散；对于后方Cognard I型DAVF，利用静脉窦内球囊保护技术，通过动脉入路完全栓塞瘘口同时也保护了静脉窦，均减少了不必要的静脉栓塞以及可能导致的并发症。
点评专家简介
李强
海军军医大学第一附属医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，兼任国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会委员、中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长、中华医学会急诊医学分会出血学组委员、中国中西医结合学会神经外科专委会委员、上海市医学会神经外科分会委员和上海市卒中学会理事等。
师从刘建民教授，擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗。主持各类项目11项，其中国家重点研发项目1项、国家自然基金2项，发表论文100余篇，获得WFITN论文一等奖1项，省部级一等奖4项。
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术者简介
朱巍巍
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院神经外科副主任医师、医学博士，硕士生导师。
江苏省医师协会神经外科分会神经介入学组副组长。
中国人体健康科技促进会神经科学转化委员会委员。
主要从事脑肿瘤与脑血管疾病的显微外科和介入栓塞治疗，每年个人完成动脉瘤手术两百余例。
参加神经外科临床工作20年，曾赴日本藤田保健卫生大学医院、芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修。
2013年赴上海长海医院进修脑血管疾病的神经介入治疗。
2017年赴澳大利亚Austin医院高级访问学者。
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科室简介
苏州大学附属第一医院神经外科是国家临床重点专科，国家神经外科专科医师培训基地，国家神经外科进修与培训基地，江苏省神经外科临床医学中心，江苏省神经外科医疗质量控制中心，江苏省脑重大疾病新药转化工程中心。科室始建于1959年，是国内较早开展颅脑和脊髓手术的单位；1972年原苏州医学院院长杜子威教授从日本引进了手术显微镜等设备，促进了中国显微神经外科的发展；1981年，鲍耀东教授和杜子威教授入选首批神经外科博导（全国共5人）；2017年，科技影响力排名（STEM）居全国第6位；2018年，杜子威教授和惠国桢教授获中国神经外科终身成就奖（全国共19人）。目前神经外科设有床位176张，4个病区，年手术量约4000台。学科带头人、科主任王中教授为江苏省医学会神经外科分会主任委员。科副主任虞正权教授为江苏省医师协会神经外科分会候任会长。
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