![]()
![]()
![]()
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
今天我们分享学习新的一篇文献：维持性血液透析患者营养不良管理的最佳证据总结
![]()
我国 90%以上终末期肾病患者选择血液透台疗来维持长期生存，中国血液净化病例信息登记系统显示，2023年维持性血液透析患者约有 91.6 万，数量居全球首位。营养不良是指患者因营养摄入不足、营养比列异常，与机体的营养需求不协调而导致身体状况和精神状态下降的临床综合征。营养不良是 MHD患者普遍存在的问题，据统计分析，我国MHD患者营养不良的发生率为 30.0%~66.7%，约 6.0%~8.0% 为严重营养不良，呈现发生率高、治疗率低的特点。患者营养不良与食欲下降、透析过程中营养丢失、透析不充分、内环境紊乱、微炎症状态及运动减少等有关。研究证实，MHD 患者营养不良是其死亡的独立危险因素。血液透析伴蛋白质能量营养不良及恶液质者的病死率每年将近 20%。近年来，国内外关于 MHD患者营养管理的循证医学证据不断涌现，且涉及范围较广，但是内容不够聚焦，不利于快速、全面地获得相关信息，目前，尚缺乏关于 MHD 患者营养不良管理的证据总结。因此，该研究应用循证护理学方法，对 MHD 患者营养不良管理的证据进行总结，旨在为临床医护人员制定 MHD 患者营养不良管理方案提供循证支持。![]()
本研究初步检索获得1253篇文献，最终共纳入16 篇文献，其中指南5 篇、系统评价6 篇、专家共识3篇、1篇临床决策、1篇证据总结。![]()
![]()
纳入的16篇文献进行相关证据提取与整合，从营养筛查与评估、营养需求、营养补充、其他干预和监测与教育五个方面，共总结出 39 条最佳证据。
![]()
![]()
![]()
![]()
筛查与评估
（1-5）
1、建议对情况稳定的MHD患者2~3个月进行1次营养不良风险筛査；临床情况发生改变的患者，应尽早进行筛查；入院患者在入院时进行筛查2、建议使用营养不良通用筛査工具(malnutrition universal screening tool,MUST)进行筛查![]()
3、筛査确定有营养不良风险的患者、开始透析或改变透析模式后1个月内的患者，由肾脏营养专家进行营养评估4、建议使用7分主观全面评估(7-point subiective global assessment,SGA)或营养不良炎症评分(malnutritioninflammation score,MIS)来评估患者营养状况5、血清白蛋白是反映营养水平和状态的常用指标，可作为住院和死亡率的预测因子营养需求
（6-11）
6、建议蛋白质摄入量 1.0~1.2g·kg IBW-1·d-1（体重:ideal body weight,IBW)且50%以上为高生物价蛋白7、建议热量摄入为35kcal·kg IBW-1·d-1，60岁以上患者和活动量较小患者热量摄入可减少至30~35kcal·kg IBW-1·d-18、建议患者根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整元素钙的摄入9、建议患者调整膳食磷摄入量以保持血磷水平在正常范围内11、建议患者控制钠盐摄入(食盐<5g/d)，透析间期体重增加<干体重的5.0%营养补充
（12-29）
12、若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在营养师或医师的指导下口服营养补充剂，有助于改善 MHD 患者的血清白蛋白、前白蛋白水平13、建议选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂14、每天口服营养补充剂2~3次，最好是在主餐后1h或透析期间，额外提供7~10kcal·kg-1的能量和0.3-0.4g·kg-1 的蛋白质，至少补充3个月15、长期营养摄入不足并且蛋白质和能量需求不能通过饮食指导和口服营养补充剂获得的MHD患者，可以试行肠内营养16、肠内营养可以采用鼻饲管或空肠造口管，常用于严重厌食症、继发于神经系统或头颈部疾病的吞咽困难、围手术期和压力过大等情况17、口服和肠道摄入不能满足营养需求的营养不良的MHD患者，建议进行透析中肠外营养(intradialytic parenteral nutrition,IDPN)以改善营养状况，是一种安全方便的方法18、IDPN的标准溶液含 10%的氨基酸、40%~50%的葡萄糖、10%~20%的脂类或者碳水化合物或脂类的混合物，具体取决于患者需求，IDPN通常在每次透析期间补充4h，每周3次19、如果透析中肠外营养治疗联合口服不能满足患者的营养需求或胃肠道受损，应考虑每日给予全肠外营养20、应根据热量和蛋白质比例选择最合适的肠内营养或肠外营养配方，对于电解质和液体失衡患者，选用电解质含量较低的浓缩“肾”肠内营养或肠外营养配方，优于标准配方21、对于长期饮食摄入不足的MHD患者，可补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必需微量元素22、建议补充活性维生素D3，可以升高血清白蛋白水平，降低炎症指标，改善营养不良～炎症状况23、建议补充锌45mg/d，能够产生抗炎和抗氧化作用，有利于患者的营养状况24、建议低蛋白饮食的 MHD患者补充复方 α 酮酸制剂0.12g·kg-1·d-1，可以改善患者营养状态25、建议使用乳清蛋白制剂，以提升血清白蛋白水平，改善患者营养水平26、建议口服补充碳酸氢盐以纠正代谢性酸中毒，以改善营养状态27、建议使用左卡尼汀，以增加白蛋白、前白蛋白和总蛋白水平，有助于改善患者的营养不良28、营养不良患者应该在血液透析治疗上机治疗期间补充营养，建议采取端坐位进食，食用冷餐29、推荐血液透析治疗期间进食高蛋白膳食或口服营养补充剂，减少高碳水化合物的摄入
其他干预
（30-37）
30、透析充分性是预防和治疗MHD患者营养不良措施的基础，充分透析有助于清除体内毒素，改善胃肠道功能，预防厌食症，改善营养状况
31、提高透析充分性的策略包括增加透析频率、延长透析时长、提高血流量、提高透析液流量和使用高通量透析器
32、开展夜间血液透析，可以更有效地清除毒素和水分，增加血清白蛋白水平，促进较高的蛋白质和能量摄入
33、建议参与患者管理的医疗保健人员指导MHD患者定期进行运动，作为营养治疗的一个必要组成部分
34、运动能够改善MHD患者蛋白质能量消耗及炎症状态，提高透析充分性
35、建议患者每周至少进行3~5次运动，每次20~60min。每次包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性/灵活性训练及神经肌肉训练等多种运动模式，建议患者透析中运动，最佳运动时机为上机后的1~2h
36、建议对MHD患者使用健脾益肾法，能够提升血清白蛋白、前白蛋白和总胆固醇水平，改善患者营养不良状况
37、健脾益肾法常用方剂包括健脾益肾方、健脾补肾泄浊方、健中汤、益肾降浊冲剂、健脾益肾活血颗粒和三黄益肾胶囊等
监测与教育
（38-39）
38、重点监测MHD患者蛋白质和能量摄入量以评估营养治疗的依从性，建议营养治疗初期每2~4w监测1次，稳定期每3个月监测1次
39、在实施饮食计划时，适宜的信息和教育仍然是患者管理的基础，应开展让各种专业人员参与临床管理的互动教育项目
![]()
扩展阅读：
文献学习｜维持性血液透析病人营养管理的最佳证据总结
PPT｜血液净化SOP～血液透析患者营养不良的评估与治疗
PPT｜血液净化SOP～血液透析患者的营养管理
![]()
![]()
来源：邹兆华,卿伟,朱茂才,等. 维持性血液透析患者营养不良管理的最佳证据总结[J]. 现代临床护理,2024,23(6):37-46. DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2024.06.006.
【我们是平凡人】用心写文，欢迎大家转发，如需转载请联系我们，并请注明出处。图片来源于网络，不做商业用途，向图片原作者致谢。
