PPT制作：爱·多多
编辑：清修 禅定 爱·多多
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
最近在许多群聊和后台私信中发现老师们很关注同时也在搜索这个内容，因此我们重新发布一次：以下为PPT及详解全文（10000字），喜欢的老师请多多转发，点赞收藏不迷路呦～
本共识的撰写工作自 2021 年 9 月启动，邀请行业专家共同参与，成立《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识》编写组。根据临床实际情况和专家经验，明确须纳入共识的相关问题，对此进行文献检索。纳入的文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析、临床研究和病例报告等。执笔组完成相关文献的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的撰写。
按照分级推荐评估、制订和评价（grading of recommendations assessment, development, and evaluation，GRADE）分级系统对所纳入的文献进行证据质量分级（表 1）。缺乏文献证据的意见由专家组成员根据临床经验进行判断，组织专家讨论后达成共识。
初稿完成后，提交《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识》编写组全体成员审阅、讨论。
共识制订期间，共组织全国本领域知名专家经过 6 次线下、线上相结合的会议讨论，对存在争议的共识条目深入讨论并修改完善，形成了涵盖 8 个方面问题的 25 项共识推荐意见。
NM 适用于除活性炭吸附以外的各种血液净化模式的体外循环抗凝，其具有以下抗凝特性。
商品 NM 为粉剂，配制 NM 预冲液时，须以 5%葡萄糖注射液溶解。取不少于 5%葡萄糖注射液 1 mL 加入规格 10 mg 的 NM 药瓶中，或取不少于 5%葡萄糖注射液 5 mL 加入规格 50 mg 的 NM 药瓶中，使其完全溶解。
不宜使用灭菌注射用水、0.9%氯化钠注射液（NS）或含无机盐类注射液直接溶解本品，以免出现浑浊或析出结晶。
溶解后取适量 NM 抽吸至注射器内，注入 1000 mL NS 中，配成含 NM 20 或 40 mg/L 的预冲液。一般先进行 NS预冲，再使用含 NM 的预冲液预冲，治疗开始前无需再使用 NS 冲洗。
配制泵注液时，采用 5%葡萄糖注射液溶解适量 NM，最终配制成含 NM 3～10 mg/mL 的泵注液 20～50mL，根据治疗时间和维持剂量计算所需 NM 总量，配制的泵注液于室温下需在 24 h 内使用。
各适用治疗模式的预冲剂量，见表3。
在设置 NM 抗凝剂量时，应综合考虑治疗模式和膜材料特性，并根据出血和凝血风险、血管通路、肝功能情况，以及疾病状态等情况决定，可参考以下使用范围。
①高剂量（40～50 mg/h）：如血液灌流（活性炭吸附除外）、双重滤过血浆置换、血浆吸附等治疗模式；或存在无法纠正的高凝状态等情况。
②中剂量（30～40 mg/h）：如血液透析、CRRT、血浆置换、双重血浆分子吸附系统、合并胰腺炎或弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。
③低剂量（20～30 mg/h）：存在非危及生命的活动性出血、中高危出血风险、严重贫血、肝功能受损等情况时选择，但应避免剂量过低导致抗凝不充分。
④超低剂量（15～20 mg/h）：部分活动性出血、同时接受抗凝或抗栓治疗、肝衰竭或其他原因导致的严重凝血功能障碍等。
⑤超高剂量（＞50 mg/h）：当出现严重高凝状态、红细胞压积＞50%、血液净化治疗过程中频繁输注血制品、体外循环时间过长或进行多种技术组合的杂合模式等情况时，常规剂量可能达不到有效抗凝效果，需要提高 NM 剂量至 50～60 mg/h 。
文献报道的最高剂量达 2.0mg/（kg·h）。超高剂量使用 NM 时必须严密监测体内外凝血时间和出血情况，并及时调整剂量。
各适用治疗模式的抗凝剂量和调整范围，见表 3。
NM 对凝血酶、Ⅶa、Ⅹa 和Ⅻa 等凝血因子具有广泛的抑制作用，推荐监测 ACT，用于指导调整 NM 剂量。
临床研究发现，NM 血药浓度低于 540 ng/mL时对 ACT 影响极小，NM 血药浓度超过 540 ng/mL 时，ACT 急剧延长，此时 NM浓度与 ACT 呈现稳定的量效关系。
血液透析的 NM 以 40 mg/h 的速度给药 1 h后，透析器前 NM 血药浓度可达 7 400～10300 ng/mL，ACT 延长至 2.0 倍以上，但体内 NM 浓度仅为 330～624 ng/mL，且治疗结束后的 15 min 体内 NM 血药浓度下降至（27±20）ng/mL，治疗全程体内 ACT 几乎不受影响。
监测 ACT 推荐使用硅藻土（不推荐高岭土）作为活性剂，因为高岭土会产生对药物的吸附而不能准确反映 NM 的抗凝作用。亦可监测 APTT 评估 NM抗凝效果。
对于首次使用 NM 的患者，均建议常规监测凝血时间，可在治疗前、治疗开始后的 2～4 h 内进行监测。
在活动性出血、中高危出血风险、高凝状态，以及大剂量使用 NM 等情况时，应增加监测频率（如每 4～6 h 监测），治疗稳定后监测间隔可延长至 12～24 h；在低出血风险且治疗顺利时，可酌情减低监测频率。
在活动性出血和中高危出血风险时，需重点关注 NM 对体内凝血功能的影响，治疗前和治疗过程中均推荐外周静脉采血。
不建议经导管采血，因其可能受肝素封管液的影响。当外周静脉采血存在困难时，也可在体外循环的动脉端采血，以评估 NM 抗凝的安全性。
NM 体外循环抗凝充分性的评估目前尚未有一致意见。一般选择透析器后或静脉端采血点，也有学者建议进行其他位置采血。
与全身抗凝剂不同的是，NM 抗凝时不同采血点的凝血时间相差较大，从长到短依次为：透析器前、透析器后、静脉壶、静脉端和动脉端，外周静脉采血凝血时间最短，因此应选择在体外循环的固定点采血，并制订对应的抗凝目标，但对于部分机型在透析器前采血可能存在困难。
此外，即使固定采血点，凝血时间的延长程度也受到膜材的吸附性、透析器面积、治疗模式、治疗剂量和血流速度等影响，如使用 AN69 膜材时，透析器前采血可能更能反映 NM 的体外抗凝效果。因此，判断监测结果时应充分考虑以上因素的影响。
目前，尚无统一的 NM 抗凝目标范围，多数学者认为体内 ACT 或 APTT 与治疗前相比应无明显延长，或不超过治疗前的 1.2～1.5 倍；透析器后或静脉端 ACT 或 APTT 维持于治疗前的 1.5～2.5 倍，或 ACT 维持于 150～250 s 、APTT 维持于 50～70 s 。
若使用 AN69 等对 NM 高吸附的膜材时，可考虑以透析器前 ACT 或 APTT 维持在治疗前的 1.5～2.5 倍为抗凝目标，由于NM 被大量吸附，透析器后凝血时间不能反映 NM 的体外抗凝效果，但此种情况的抗凝目标有待进一步验证。
治疗过程中若出现以下情况，需要上调剂量：
①体外循环凝血。治疗过程中跨膜压进行性上升，既往治疗中透析器寿命过短、Ⅱ级以上的透析器凝血、静脉壶大血块，以及导管反复堵塞等。
②血细胞丢失。血红蛋白或血小板水平进行性下降，且可排除其他因素。
③需要发挥 NM 对体内的抗凝或治疗作用。体内血栓形成无法应用全身抗凝剂、合并胰腺炎或 DIC 等需发挥 NM 的双重治疗作用等。
当出现以下情况时，应酌情下调剂量：
①体内凝血时间明显延长，伴或不伴活动性出血加重或新发出血。
②NM 体内代谢延缓，如肝功能衰竭。
③其他原因导致的凝血功能障碍，使用全身抗凝剂或凝血因子丢失等。
④拟接受高危出血风险的手术或操作。
一般剂量调整幅度为 5～10 mg/h，建议调整后每 2～4 h 监测体内外凝血时间，同时观察出血情况和体外循环凝血情况，情况稳定后再酌情减少监测频次。
所有接受血液净化治疗的患者均需进行出血风险评估。评估内容包括：
确定出血风险等级是制订抗凝方案的重要依据，血液净化患者出血风险的评估可参考现有的出血风险评分标准，如 Swartz、HAS-BLED、mOBRI、HEMORR2HAGES 和 ATRIA 等，其中 Swartz 分级最为常用。
Swartz 分级纳入活动性出血、手术、创伤和时间参数，可分为 4 类：
①极高危，有活动性出血（颅内、消化道、腹腔、胸腔、心包出血，以及灼伤等）；
②高危，活动性出血停止或手术、创伤后＜3 d；
③中危，活动性出血停止或手术、创伤后 3～7 d；
④低危，活动性出血停止或手术、创伤后＞7 d。
体外循环凝血影响治疗的有效性和安全性，其影响因素包括：抗凝策略、自身疾病、血管通路功能、治疗模式、膜材特性、治疗处方、医源性因素等。
应对患者自身疾病因素全面评估，包括：
①基础疾病，如抗磷脂抗体综合征、骨髓增生性疾病、活动性恶性肿瘤、肾病综合征等；
②血栓栓塞性疾病既往史；
③内源性抗凝蛋白缺乏，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白 C 和蛋白 S 等水平或活力下降；
④促凝血蛋白水平升高和凝血时间缩短，如纤维蛋白原、D-二聚体或 VⅢ因子水平升高，APTT 缩短等；
⑤其他因素，如血容量不足、红细胞压积过高、高脂血症、高球蛋白血症和高粘滞血症等。
此外，既往血液净化体外循环的凝血分级和使用寿命也是高凝状态的重要参考。
低危出血风险患者主要包括：
①接受间歇性血液透析、近期病情稳定的终末期肾病患者；
②病情相对稳定、病因明确且已经有效控制的需肾脏替代治疗的急性肾损伤患者；
③非肾脏替代指征、接受血液净化治疗的低危出血风险患者。
上述患者可选用 NM 抗凝治疗。
2013 年日本的一项队列研究纳入 2 227例接受血液净化治疗的患者，治疗模式包括 CRRT、间歇性血液透析、血液灌流、双重滤过血浆置换、单纯血浆置换、血浆吸附等，NM 使用率高达 84.9%，其次为普通肝素（11.5%）和低分子肝素（2.4%），可见 NM 已作为常规抗凝剂广泛使用。
低危出血风险时可选用 NM 体外抗凝，但仍需注意：
①目前尚无针对血液净化抗凝时出血风险的量化评分标准，出血风险的判定多基于临床医师的综合判断，结果受多种因素影响；
②应注意出血风险的动态演变，患者存在接受有创操作或手术、跌倒或创伤、需要接受抗凝或抗栓治疗等情况时，可能转而判定为高危出血风险，甚至出现活动性出血。
高危出血风险时，血液净化可考虑的传统抗凝策略包括无肝素抗凝或体外局部抗凝，如局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）和肝素-鱼精蛋白局部抗凝，而中危出血风险时除了以上 2 种抗凝策略，还可考虑选择抗栓作用强于抗凝的药物（如低分子肝素），或者半衰期相对短的抗凝剂（如阿加曲班、小剂量普通肝素等）。
NM 作为体外局部抗凝剂，适用于中高危出血风险患者，尤其适用于传统抗凝策略使用受限的情况，包括：
①无肝素抗凝在同时存在出血和高凝风险的患者中常难以实施。前瞻性随机对照研究和荟萃分析对出血风险患者行 CRRT 治疗时使用 NM 抗凝和无抗凝剂进行比较，均证实 NM 抗凝可显著延长滤器寿命，且不增加出血并发症的发生率和输血量。
②RCA 在肝衰竭、休克、低氧血症和酸碱失衡等情况下需慎用，而 NM 对肝功能和内环境影响较小，且局部抗凝效果与 RCA 相当。
③肝素-鱼精蛋白局部抗凝操作复杂，常难以避免对体内凝血功能产生影响，还可引起心律失常和血压下降等严重不良反应，现已很少使用。
④低分子肝素选择性作用于Ⅹa 因子，但其对Ⅱa 因子作用较弱，常用于中危出血风险患者。研究认为低分子肝素引起的出血并发症发生率与普通肝素相当，并显著高于 NM 抗凝。
⑤阿加曲班半衰期约 39～51 min，肝衰竭时延长，无拮抗剂，主要用于肝素诱导的血小板减少症，目前多数中心不将其作为常规抗凝剂。
⑥小剂量普通肝素也用于中危出血患者的抗凝，但有研究认为其引起的出血并发症发生率显著高于 NM。
NM 虽然对体内凝血影响较小，但并不能完全避免加重活动性出血，因此在以下几种情况下可优先考虑无抗凝的血液净化治疗：
①危及生命的大出血；
②重要部位的出血，如颅内出血等；
③出血虽不致命，但可能致残，且治疗手段受限的关键部位，如眼内出血和脊髓出血等。
但是活动性出血往往与高凝状态并存，此时无抗凝剂治疗常难以实施。
无抗凝治疗的局限性包括：
①影响治疗充分性，透析器和管路的使用寿命短；
②需定时 NS 冲洗，血流动力学不稳定时难以纠正容量过负荷；
③频繁更换透析器不但导致医疗费用增加，而且导致红细胞、血小板和凝血因子的大量损耗，加重贫血、凝血功能障碍和血小板减少。
活动性出血并不是 NM 抗凝的绝对禁忌证，对于以下几种活动性出血的情况，可考虑 NM 体外局部抗凝：
①危及生命或重要部位的活动性出血基本控制后；
②非危及生命的活动性出血，皮肤黏膜出血、手术切口表浅出血等；
③对于可监测、控制且相对稳定的活动性出血，如消化道出血、已引流的胸腹腔和心包出血等，尤其在无抗凝治疗难以实施时，也可考虑 NM 体外局部抗凝。
但以上情况需严密监测体内外凝血功能、出血情况和透析器管路使用情况等，并及时调整剂量。
存在高凝状态时可出现体外循环反复凝血，不仅可导致治疗中断和充分性下降，还可导致凝血因子、血小板和红细胞消耗，引起凝血功能障碍、血小板减少和贫血，因此抗凝剂选择和剂量调整尤为重要。
高凝状态合并不同的出血风险时 NM 的初始剂量推荐：
①低危出血风险时，NM 初始高剂量（40～50 mg/h），治疗顺利一般无需减量，透析器后 ACT 或 APTT应达到治疗前的 2.0～2.5 倍，体内 ACT 或 APTT 不超过治疗前的 1.2～1.5 倍，以进行充分、有效的抗凝；
②中高危出血风险时，NM 初始中剂量（30～40mg/h），主要关注体内凝血功能和透析器使用情况，并及时酌情作剂量调整；
③非危及生命的活动性出血时，NM 初始低剂量（20～30 mg/h），重点监测出血情况和体内凝血功能，若仍不能达到有效抗凝，在严密监测下可谨慎以 2.5～5.0mg/h 的幅度进行调整。
此外，存在严重高凝状态时，必要时 NM 剂量可超过 50mg/h，需严密监测体内凝血功能和出血情况，制订个体化抗凝方案。
血小板减少症可分为原发性和获得性。
原发性血小板减少症多以血液疾病为主，获得性血小板减少症的病因包括创伤、手术、感染、药物、放射治疗（简称放疗）、肝病、免疫紊乱和营养障碍等众多疾病。
急危重症患者治疗期间血小板减少症的发生率可达 14%～44%。尤应重视的是肝素类抗凝剂可引起肝素诱导的血小板减少症，此时应改用不依赖抗凝血酶Ⅲ的抗凝剂，如阿加曲班、NM、磺达肝癸钠或直接口服抗凝剂等。
对于肝素诱导的血小板减少症，有学者认为NM 较阿加曲班等全身抗凝剂在减少出血并发症方面更具优势，因为此时常合并高危出血风险甚至活动性出血。
一般认为若出现以下情况应尽早选用或改用 NM 抗凝：
①血液净化治疗前血小板计数＜100×109 /L，尤其是血小板计数＜50×109 /L 时；
②临床高度怀疑发生肝素诱导的血小板减少症；
③透析器管路反复凝血导致血小板消耗，不除外肝素抵抗等；
④其他不明原因的血小板进行性减少，使用全身抗凝剂出血风险增加。
由于 NM 具有抑制血小板活化和聚集的作用，在剂量足够时还可促进聚集血小板的解聚。因此，相对于传统抗凝剂，NM 抗凝在各种原因引起的血小板减少症中具有更优的安全性和有效性。
在 NM 使用过程中出现的血小板减少多与NM 剂量不足导致血小板损耗有关，应注意鉴别。
需要关注的是，当血小板计数＜10×109 /L 时行血液净化治疗的出血风险极大，选用 NM 抗凝应慎重，或减少剂量，加强监测和评估。
使用抗凝、抗血小板聚集和溶栓药物等治疗均可引起皮下出血、消化道出血甚至颅内出血，造成致死或致残的不良后果。
接受血液净化治疗的患者常因基础疾病已经接受抗凝和抗栓药物治疗，此时其多已出现凝血因子缺乏、凝血时间延长或血小板功能下降等凝血障碍，需慎重选择抗凝剂，并调整剂量，建议行体外抗凝治疗。
对于有高危出血风险的患者既往多选用 RCA，但研究提示，已经接受抗凝和抗栓治疗时，RCA 仍可显著增加出血风险。
NM 可与普通肝素、抗血小板药、华法林、阿加曲班等联合应用，以降低血液净化治疗患者出血风险并预防体内血栓形成。
对于正在接受抗凝和抗栓药物治疗的患者，NM 在血液净化中的抗凝更容易通过剂量调整达到治疗目的，并可降低出血风险。
围手术期存在一定的出血风险，在围手术期可考虑应用 NM 体外局部抗凝。特别是涉及高度血管化的器官（如肾脏、肝脏，以及大多数血管和心胸手术）或封闭空间（如颅脑和脊髓的神经外科手术）的手术。
有报道将 NM 用于间歇性血液透析患者心脏手术后血液净化治疗的抗凝，以减少术后出血并发症。亦有研究显示，对接受肺切除术的患者，在其术后第 2 天使用 NM 可以安全地进行血液透析的抗凝。
肝素抵抗表现为高凝状态且常规剂量的肝素类抗凝无效。
文献报道，肝素抵抗可见于 4%～26%的接受体外循环抗凝的患者。若需要每天静脉注射普通肝素的总剂量超过 35 000 U 方使 APTT 比正常值延长 1.5~2.0 倍，或一次性需静脉注射普通肝素超过 500 U/kg 使 ACT 达到 400～480 s ，应考虑存在肝素抵抗。
肝素抵抗的主要机制是抗凝血酶Ⅲ缺乏，除罕见的遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷外，临床上常见获得性抗凝血酶Ⅲ缺乏，包括：
①合成不足，肝脏疾病、营养不良等；
②丢失过多，肾病综合征、失血等；
③消耗过多，脓毒症、DIC、休克、急性血栓形成、肝素抗凝、接受心肺转流或 ECMO 等。
此外，肝素抵抗还与血小板、VⅢ因子和纤维蛋白原水平的升高和低蛋白血症等因素有关。
当出现肝素抵抗时，仅上调普通肝素剂量易导致出现出血并发症或加重原有出血，如抗凝血酶Ⅲ活性<50%，需要适当补充抗凝血酶或新鲜血浆以改善肝素类抗凝效果，或者选用不依赖抗凝血酶Ⅲ的抗凝剂，如 NM、阿加曲班或比伐卢定等。NM 具有多靶点抗凝机制，出血风险相对较低，可作为优先考虑。
已有文献报道，对于心外科术后肝素抵抗的患者，使用 NM 进行体外循环抗凝安全、有效。因此，NM 可作为肝素抵抗状态下的优先选择。
RCA 作为常用的局部抗凝方法，在存在出血风险的血液净化治疗患者中应用广泛，可延长透析器寿命并减少出血并发症。
但 RCA 也有明显的局限性：
①易引起内环境紊乱，主要包括酸碱失衡和电解质紊乱；
②易出现枸橼酸蓄积和高乳酸血症，特别是存在肝功能衰竭、低灌注、休克、低氧血症和高龄时；
③增加液体容量和容量负荷，影响血流动力学。
在上述情况下，可考虑采用 NM 体外局部抗凝。
有研究比较了 NM（日本队列）和 RCA（美国队列）在儿童 CRRT中的抗凝作用，结果显示 NM 组的滤器的中位寿命更长，而两组在严重出血的发生率方面无显著差异。
由于 NM 监测和剂量调整相对简单、易行，在 RCA 等局部抗凝方法不适用时，NM 体外局部抗凝具有优势。
根据 HAS-BLED 评分（包括高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR 过度波动、年龄≥65 岁、药物或嗜酒等指标），有相当比例的终末期肾病患者存在出血风险，NM 用于此类患者可在不增加出血风险的同时降低透析器凝血的发生率。
相较应用普通肝素等全身抗凝剂行血液透析治疗的脑出血患者，应用 NM的该类患者血肿改善率显著增高。
日本卒中协会的 2021 年卒中治疗指南推荐NM 应用于血液透析的抗凝，以降低颅内出血发生率。与普通肝素组相比，在透析结束时动静脉内瘘穿刺针拔出后，NM 组的止血时间显著缩短。
临床研究显示，NM 以 40 mg/h 的起始剂量给药，在治疗中经调整后最终输注剂量为30~69 mg/h，则可为超过 90%的治疗例次提供充分的抗凝。
此外，血液滤过或血液透析滤过治疗时提高滤过分数可增加凝血风险，应酌情提高 NM的维持剂量。
40%以上的急危重症患者可发生凝血功能障碍，合并凝血功能障碍的重症患者出血发生率、输血量和病死率增高 4 倍以上。
对于须行 CRRT 的急危重症患者使用 NM 抗凝不但可达到有效的体外循环局部抗凝，而且可降低出血风险，同时其在内环境紊乱、容量过负荷、肝功能衰竭、休克等情况下较其他局部抗凝剂具有明显的优势。
在决策 CRRT 患者使用 NM 抗凝的剂量时，需综合考虑以下几方面因素。
①不同滤器膜材：使用聚砜膜等对 NM 吸附性较低的滤器时，初始剂量可考虑30 mg/h，若选择 AN69-ST 或 oXiris®等高吸附滤器时，初始剂量需提高至 35mg/h。
②治疗参数：以滤过为主的模式，尤其是选择后置换和高滤过分数时，需增加 NM 剂量。
③患者出凝血风险：权衡出血和凝血的风险与利弊，结合体内外凝血监测结果，动态调整剂量。
④医源性因素：NM 抗凝时应尽量避免输注血小板、丙种球蛋白、红细胞悬液等血制品，以及脂肪乳等，因其可增加凝血风险或诱导溶血反应。
⑤既往治疗情况：包括滤器和管路使用寿命、凝血分级和血细胞丢失情况等。
Ohtake 等对比了 43 例行 CRRT 的患者应用普通肝素、低分子肝素和 NM作为抗凝剂对出血事件的影响，其出血率分别为 67%、29%和 4%，提示相比肝素类抗凝剂，NM 显著降低该类患者的出血发生率。
Choi 等在 55 例高出血风险的 CRRT 患者中对比了 NM 与无抗凝治疗的效果，结果显示 NM 组的滤器使用寿命较无抗凝剂组时间延长 42.2%。
Baek 等研究发现，无抗凝治疗组的院内死亡率显著高于 NM 组（64.6%比 41.9%，P=0.003）。
Kamijo 等比较了日本 42 家医院的 1 216 例患者应用 NM 和常规抗凝的临床预后，发现 NM 组患者的死亡率显著低于常规抗凝组（住院死亡率：29.5%比 40.3%，P=0.009。重症监护室死亡率：18.3%比 26.9%，P=0.017）。提示 NM 作为抗凝剂在改善 CRRT 患者预后中具有一定优势。
肝衰竭常存在高危出血风险，抗凝治疗是人工肝治疗的技术难点和重点。
双重血浆分子吸附系统是目前较常用的人工肝疗法，其胆红素吸附柱的配体带正电荷，用于吸附负电荷的胆红素；而 NM 带正电荷，胆红素吸附柱相对吸附较少，因此，NM 可用于胆红素吸附的抗凝剂，尤其当合并血小板减少和凝血时间明显延长时。
需要强调的是，肝功能衰竭时体内 NM 半衰期延长，上调 NM 剂量需慎重，一般调整幅度为 2.5~5.0 mg/h。
除了使用活性炭的血液灌流，NM 可用于其他全血血液灌流或吸附疗法的体外循环抗凝。
需紧急灌流的急性中毒患者常进行洗胃等有创操作，毒物或药物还可能引起凝血障碍、消化道损伤甚至穿孔等，因此常伴有出血风险或活动性出血，建议采用 NM 进行体外局部抗凝。
在血液灌流中应用 NM 须注意：
①NM 在全血中的代谢速度是血浆的 10 倍，全血灌流的 NM 剂量应高于血浆吸附，初始剂量建议 45 mg/h 以上；
②在血液灌流联合血液透析时，应将吸附柱置于透析器之后，以防止吸附柱对 NM 的吸附影响其在透析器的抗凝效果；
③血液灌流和吸附技术在脓毒症患者中应用较为普遍，以吸附内毒素、炎症因子减轻全身炎症反应综合征，诸如多粘菌素 B 固定纤维柱、CytoSorb 吸附柱、国产吸附柱（CA330 吸附柱）等。
鉴于上述吸附柱材料清除 NM 的代谢动力学特征仍待明确，以及相对复杂的临床应用背景，应用 NM 的抗凝经验仍需积累。
ECMO 治疗既往多选择普通肝素或直接凝血酶抑制剂等全身抗凝剂，而血液净化一般无需额外抗凝。
近年来，国外学者认为对于活动性出血或高危出血风险患者，抗凝时可选择 NM，以降低出血风险，并有望提前撤机，改善预后。
ECMO 使用 NM 抗凝时，患者体内的 APTT 显著短于体外采样APTT。
荟萃分析表明，对于活动性出血或高出血风险的 ECMO 患者，使用 NM 抗凝的平均剂量范围为 0.46～0.67 mg/（kg•h），也有研究显示应超过 1.0 mg/（kg•h）。
研究显示，对于 CRRT 联合 ECMO 的患者，NM 抗凝有助于改善出凝血功能，减少出血并发症和红细胞输注量。
因此，对于血液净化联合 ECMO 的患者，如不适合采用普通肝素或阿加曲班等行全身抗凝时，建议选择 NM 抗凝。
NM 最初作为蛋白分解酶抑制剂被研发，并用于急性胰腺炎的预防和治疗已有数十年。
NM 的预防应用可使 ERCP 后急性胰腺炎的发生率从 7.4%～9.1%降低至 2.8%～3.9%，可减轻急性胰腺炎的严重程度，并改善预后。
急性胰腺炎患者常出现急性肾损伤并接受 CRRT 治疗。此外，血脂清除术、炎症因子吸附治疗等血液净化疗法也可应用于急性胰腺炎的救治。
急性胰腺炎常合并活动性出血（出血坏死性胰腺炎）、存在出血风险或高凝状态，此时采用NM抗凝具有明显的优势。
研究显示，在 CRRT 预防和治疗严重急性胰腺炎患者时，NM 抗凝可显著改善其存活率。
NM 对凝血和纤溶系统包括凝血酶、Ⅻa、Ⅹa、Ⅶa 因子和纤维蛋白溶酶等具有广泛而强大的抑制作用，兼具抗凝和抗纤溶活性，NM 与纤维蛋白溶解酶的亲和力甚至高于凝血酶。
因此，NM 适用于 DIC 的治疗，尤其适用于纤溶亢进型 DIC，在合并出血时与普通肝素相比优势更加明显。
脓毒症是最常见的 DIC病因，30%～40%的脓毒症休克患者合并急性肾损伤，血液净化治疗选择 NM 抗凝可能能改善脓毒症预后。
文献报道显示，NM 在合并 DIC 需要血液净化治疗的患者中可发挥体外循环抗凝和治疗 DIC 的双重作用。
参考文献：略
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