来源：《中华急危重症护理杂志》
编辑：清修 禅定 爱·多多
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指各种病因引起短时问内肾功能快速减退而导致的临床综合征，是危重症患者常见的并发症，其发病率已超过50％，显著影响患者预后。
该类患者常存在严重的液体失衡、电解质和酸碱代谢紊乱，约5％～25％的AKI患者在ICU住院期问需要接受肾脏替代治疗，且例数呈逐年增加趋势。
研究显示，与间歇性血液透析相比，连续性肾脏替代治疗(continuousrenal replacement treatment，CRRT)具有溶质清除率高、对患者血流动力学影响小、更符合患者生理情况的优势。对AKI患者进行CRRT可以有效改善AKI患者的疾病状态，维持内环境的稳定，提高患者的生存能力，防止尿毒症以及肾衰竭不良并发症引起的患者死亡，已成为救治AKI患者的重要手段。
目前，各医疗机构开展CRRT的临床策略存在较大差异，关于AKI患者开展CRRT的最佳时问、CRRT的剂量以及并发症的管理尚无一致和具体的指南或方案。国内外虽有关于急性肾损伤或肾脏替代治疗相关的指南、共识，但篇幅较大，内容分散，缺少针对AKI患者CRRT管理的系统性证据汇总。因此，本研究运用循证方法系统检索并总结AKI患者CRRT管理的相关证据，以期为临床实践提供借鉴和参考。
本研究初步检索获得1546篇文献，最终共纳入15 篇文献，其中临床指南2篇，专家共识5篇，系统评价和Meta分析3篇，证据总结1篇，临床决策4篇。
患者评估
（1）
1、建议使用肾损伤的标志物等多种方法评估患者的肾功能，如尿量、尿素氮、血肌酐、血浆NGAL、尿液NGAL、肾小球滤过率，以预测AKI患者的肾功能变化和肾功能障碍的持续时间。
适应症和时机选择
（2-7）
2、对于血流动力学不稳定、液体平衡变化和溶质波动耐受性差或伴有急性脑损伤和其他颅内压增高病因的AKI患者，建议优选CRRT
3、AKI伴有电解质紊乱及代谢异常(BUN>27mmol/L，或每日升高>10.1mmol/L、血钾>6.5mmol/L、血钠>160mmol/L、血钠<115mmol/L、血镁>4μmol/L伴无尿和腱反射消失)、酸中毒(pH值<7.15或每日HCO3-:下降>2.0 mmol/L)、少尿/无尿(非梗阻性少尿尿量<200ml/12 h、尿量<50ml/12 h)、明显容量超负荷(利尿剂无反应的肺水肿)等推荐立即开始CRRT治疗
4、对于心脏手术术后的AKI患者，建议尽早开始CRRT，因为早期开始CRRT可以降低死亡率并促进心脏手术后的AKI患者肾功能恢复
5、建议AKI患者出现证据3指征之前选择观察等待策略，不要过早启用CRRT
6、建议与医生、患者和家属共同决策，以决定是否开始CRRT
7、建议CRRT在决定启用后3 h内开始
CRRT方案
（8-14）
8、建议由危重症医学、肾脏病学、护理学、药学和营养支持团队等多学科协调开展CRRT
9、AKI患者行CRRT时建议首选右颈内静脉作为紧急血管通路：若使用股静脉作血管通路时，患者必须保持仰卧位
10、对于未合并严重凝血功能障碍、严重活动性出血，无抗凝剂使用禁忌的AKI患者行CRRT时首选局部枸橼酸盐抗凝
11、对于合并肝脏问题的AKI患者行CRRT时可在严密监测下使用局部枸橼酸抗凝，同时建议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)或者连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
12、建议根据AKI患者的溶质清除需要和医疗机构中可用的CRRT设备来选择具体的CRRT模式和滤器
13、建议将CRRT流出液流量设定为25~30ml/(kg·h)作为AKI患者CRRT时的最佳剂量，以使实际的流出液流量达到20~25ml/(kg·h)
14、建议由肾脏病团队、ICU团队设定每小时液体平衡目标，床边ICU护士每小时计算患者的液体平衡，按需调整CRRT液体清除率，以实现该目标。入量为输液、药物和营养摄入；出量为尿液、汗液、鼻胃/肠道损失和排泄/伤口损失
过程监测及并发症预防
（15-25）
15、建议医生和护士密切监测行CRRT的AKI患者的血流动力学状态，并在患者出现不耐受的征象(心排血量减少、对血管加压药的需求进行性增加等)时减慢或暂停液体清除
16、建议使用床边工具来协助进行容量评估，如血压、心率、心律、中心静脉压、每搏输出量变异度、床边超声心动图和下腔静脉容量
17、对于有血流动力学不稳定风险的AKI患者，建议使用更高的透析液钠浓度、更低的透析液温度和较慢的血液流速
18、对于使用枸橼酸抗凝，血流量恒定而枸橼酸盐剂量不固定时，建议至少每6 h检测1次滤器后离子钙水平，调整枸橼酸盐的输注速度来维持离子钙浓度<0.35mmol/L，若同时使用无钙透析液和置换液时，建议额外补充钙离子。当总钙/离子钙比值>2.5及钙剂输注速度超过90 ml/h时停用枸橼酸盐
19、对于严重横纹肌溶解症发生AKI的患者，不建议过度纠正低钙血症，以免出现正钙平衡
20、建议持续观察记录环路压力，定期目视检査环路是否有血栓发生，若出现血栓，在血栓完全阻塞之前将血液回流给患者
21、对于感染性AKI患者，行CRRT时建议监测血液抗生素药物水平，并相应调整抗生素药物剂量，以维持治疗性药物水平
22、建议采用感染控制方案，对医护人员进行定期强化教育，定期审查感染率和定期反馈。一旦AKI患者肾功能恢复不再需要透析，或怀疑或证实感染，应立即拔除透析导管
23、对于严重电解质及酸碱平衡紊乱或代谢异常的AKI患者，建议至少每6 h检测1次血电解质、血气分析以及阴离子间隙计算值。若48~72 h内患者状态保持稳定，电解质的监测频率可降为每12 h 1次
24、建议持续监测患者核心温度，对体外血液循环使用血液加温器或外部加热设备来预防低体温
25、建议对烦躁患者适当约束，按需使用镇静药物，避免非计划性拔管
营养支持
（26-29）
26、对于不能经口进食的AKI患者，应给予早期肠内营养，而不是肠外营养
27、由于AKI患者通常有其他严重的合并症，建议48 h内给予早期肠内营养，当7~10 d内无法通过肠内途径满足>60%的能量和蛋白质需求时，给予肠外营养。不建议在疾病的急性期给予全能量营养，急性期后(72 h后)能量可以逐步增加，达到80%~100%的喂养目标
28、由于AK患者的能量消耗不受CRRT的影响，建议AKI患者的总能量摄入目标是在所有阶段达到83.7~125.6 kJ/(kg·d)
29、蛋白质1.2~2.0 g/(kg·d)适用于不需要CRRT的AKI患者，对于行CRRT的AKI患者，建议每天蛋白质需求量至少1.5 g/(kg·d)，最多2.5 g/(kg·d)
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