来源：《中华急危重症护理杂志》
编辑：清修 禅定 爱·多多
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
今天我们分享学习新的一篇文献：连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管相关血栓预防的最佳证据总结
连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种体外循环技术，通过血管通路从患者身体内部抽取血液，并使用血液净化装置持续且缓慢地清除溶质和水分，治疗时间超过24h，其并发症包括出血、导管相关性血栓形成(catheter-related thrombosis,CRT)和导管相关感染等，其中CRT的发生率可以高达30%。
置入CRRT导管时对血管壁的损伤以及CRRT运行时导管末端在血管内的运动对血管壁造成的持续刺激，都可造成导管内或其周围的血管壁形成血栓。CRT的发生容易导致血管通路导管阻塞从而中断治疗，甚至会威胁到患者的生命安全。
研究显示，通过有效的预防，可以将CRT的发生率降低约55%~60%。确保血管通路通畅性是CRRT治疗高效完成的重要保障，因此在临床实践中，应早期预防以避免CRRT患者CRT的发生。
尽管中心静脉通路和长期透析血管通路血栓形成的预防已有相关指南，但缺少针对CRRT患者CRT预防和管理的方案，而长期血液透患者与CRRT患者在病理生理、管路管理等方面存在差异，长期透析血管通路CRT相关指南不完全适用于CRRT患者。因此，本研究对CRRT患者CRT预防和管理的相关证据进行了总结，旨在为ICU医护人员解决相关问题提供循证依据，从而提升护理质量。
本研究初步检索获得1688篇文献，最终共纳入12 篇文献，其中3篇临床决策、4篇指南、2篇系统评价和3篇专家共识。
类别评估
（1-2）
1、评估影响建立血管通路的因素（体重、糖尿病、既往血栓史等）以及与动静脉通路失败相关的危险因素
2、评估CRT高危因素：锁骨下静脉的导管、导管移位、导管相关血栓形成史、肥胖、糖尿病、性别
穿刺及拔管
（3-6）
3、建议首选右颈内静脉和股静脉插管，应尽可能避免选择锁骨下静脉
4、建议血管的评估在超声引导下进行
5、建议导管留置长度为股静脉19~24 cm，右侧颈内静脉12~15 cm，左侧颈内静脉15~20 cm
6、置管后及时评估导管功能并尽早拔管
导管类型
（7-8）
7、建议选择无隧道无涤纶套导管
8、建议选择肝素涂层导管
血管通路及监测
（9-6）
9、在穿刺导管的引血端连接5ml注射器，快速回抽，若1 s内能抽出3~4 ml封管液和血液，则导管的血流量可达到180~240 ml/h，可以正常使用
10、推荐超声监测作为CRT的首选确诊方法
11、建议在每次治疗时对中心静脉导管进行通畅性功能监测
12、建议在使用过程中出现功能障碍的情况下，通过进行X线检査来确定导管尖端的位置
封管
（13-17）
13、封管方法：使用5 ml注射器回抽导管内2 ml的封管液，将其推入纱布上检查是否有血凝块。如果发现有血凝块，再次回抽血液进行检查，直到没有血凝块抽出为止，然后进行封管和冲管
14、建议使用脉冲式正压封管方法进行封管
15、建议在进行封管时，使用封管液的剂量为血管通路和附加装置内部容积的120%
16、建议间歇性CRRT治疗的患者每12~24 h封管1次
17、建议对于没有活动性出血或出血风险较低的患者，可以使用1000 U/ml的肝素液进行封管。而对于存在活动性出血的患者，则建议采用4%的枸橼酸钠液进行封管。血小板减少患者优先选择低浓度(<5%)枸橼酸钠液封管，不推荐预防性抗生素封管
抗凝剂
（18-20）
18、建议无出血风险的患者应使用普通肝素或低分子量肝素抗凝，有显著出血风险的患者可使用低浓度枸橼酸钠抗凝或谨慎使用低剂量普通肝素抗凝
19、建议无血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选局部枸橼酸钠抗凝；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选肝素全身抗凝
20、不建议常规使用抗凝血剂或抗血小板策略降低CRT发生的风险
溶栓治疗
（21-24）
21、建议在导管功能不良时考虑使用尿激酶或组织纤溶酶原激活物(t-PA)进行溶栓治疗
22、建议使用尿激酶5000 U/ml溶栓，保留时间25~30 min；也可保留10 min，每3~5 min再推注0.3 ml
23、建议t-PA溶栓时在导管内保持30 min
24、当导管流量持续不畅通时，建议使用尿激酶（25000~50000 U/48 ml)持续滴注，以2~4 ml/h速度缓慢注入透析导管，持续时间>6 h
培训和管理
（25-27）
25、建议1名有资质的重症CRRT护理人员最多照看1~2例CRRT患者
26、建议对专科的护理人员应定期进行CRRT能力评估和再培训
27、建议组建专业的血管通路团队对血管通路进行管理
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