来源：《当代护士》
编辑：清修 禅定 爱·多多
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
维持性血液透析( maintenance hemodialysis,MHD)是各种终末期肾脏有效的替代治疗方式之一，血管通路被认为是 MHD 患者的“生命线”。由于透析导管不仅会导致患者全身感染的风险增加而且会导致患者中心静脉的狭窄甚至闭塞等，国内外指南指出，对于MHD 患者的血管通路应该遵循“内瘘第一，导管第二”的原则 。受透析时间延长、高龄、糖尿病、高血压、周围血管疾病等因素的影响，患者自体动静脉内瘘无法建立或功能障碍，因此，人工血管内瘘(arteriovenousgraft,AVG)就成为患者最合适的血管通路。
与此同时，AVG 狭窄、闭塞、假性动脉瘤以及感染等并发症也逐渐凸显，其中 AVG 感染是最严重的并发症，发生率约为 6.3%~32.0%，且以围手术期感染最为常见。
研究显示，AVG 的一年初级通畅率为 40%~50%、次级通畅率为70%~80%，AVG 的两年初级通畅率为20%~30%、次级通畅率为 50%~70%。陈双双等的研究表明，专科护士主导的全生命周期的管理方式可以提高 AVG 的通畅率，减少 AVG 相关并发症。
AVG的管理和维护对其通畅率至关重要。虽然国内外颁布了大量 MHD 患者血管通路指南，但是针对 AVG 的指南较少，大多 AVG 维护管理的内容分布在血管通路指南中，内容较为分散，缺乏系统性的维护管理措施。为此，本研究运用循证手段对 AVG 围手术期及功能不良预防进行系统的归纳汇总，旨在为临床人员对 AVG 管理提供参考，避免 AVG 失功。
共检索相关文献1011篇，剔除重复文献，并按照纳入与排除标准筛选及文献质量评价后最终共纳入9篇文献，其中指南4篇、专家共识1篇、系统评价2篇、临床决策1篇，证据总结１篇。
将纳入的9篇文献中对 AVG 围手术期管理及功能不良预防进行证据汇总，共获得证据21条，包括以下四个方面：术后早期管理、 穿刺及日常维护、血栓预防、质量持续改进。
1、术后内瘘侧肢体伸直抬高，术后 24h后开始进行握拳、松拳活动，可减轻肢体水肿
2、推荐术后每3d换药一次，换药必须使用无菌敷贴，不推荐使用纱布或棉球覆盖伤口，术后 18d后评估伤口情况拆线
3、AVG 术后避免在内瘘侧肢体进行输液、抽血、量血压，避免瘘侧肢体受压
4、推荐术后教会患者自行触摸内瘘震颤，观察伤口有无渗血及肢体苍白及皮温下降的情况
5、术后应在专科医生的指导下使用抗凝药物，不能擅自减量，避免血栓形成
6、即穿型 AVG 在术后 24 h后，非即穿型 AVG 选择术后 2~4周、血肿消散后穿刺
7、推荐血透中心建立血管通路团队，共同为 AVG患者建立穿刺计划，AVG 只能使用绳梯穿刺，建议在穿刺前由血管通路专科护士在超声指导下绘制穿刺图谱，详细标明穿刺点及穿刺计划，并定期更换穿刺计划
编者说：第7条中提到的“AVG 只能使用绳梯穿刺”，目前也有相关文章及多年临床实践显示，扣眼、多单、阶梯原位等方法均可以在AVG移植物血管中应用，老师们可辩证思考。
8、穿刺前推荐患者使用肥皂或抗菌洗手液清洗内瘘侧肢体，穿刺时患者及穿刺护士均需佩戴口罩
9、穿刺前观察 AVG 有无红肿及感染征象，触诊内瘘震颤及听诊血管杂音
10、穿刺时必须严格无菌操作，铺无菌治疗巾，佩戴无菌手套，使用1个月内推荐双人操作，一人协助，另一人穿刺
编者说：第10条中提到的“佩戴无菌手套”，这里强调老师们要重点掌握ANTT技术，深刻理解，灵活运用，做好穿刺工作。
11、穿刺前推荐使用超声判断血流方向，并告知患者
12、推荐 AVG 穿刺选择 17G 小针穿刺，穿刺针刺入血管长度为 1/2~2/3，利于 AVG 血管的修复，减少穿刺损伤
13、推荐上肢 AVG 穿刺角度为 30~45°，下肢 AVG 穿刺角度为 20~25°
14、推荐使用两指按压法止血，禁止使用加压带，以不出血最小力度为宜，普通型 AVG 按压时间为 20 min，每5 min 解压一次，即穿型 AVG 按压时间为 10 min，每 2 min 解压一次
15、AVG穿刺 24h后方可清洗内瘘皮肤，重视移植物血管处皮肤卫生，内瘘侧肢体不能受压，提重物推荐重量以不超过4.54 kg为宜，患者知晓 AVG 血流量(200 m[/min)和每次按压止血时间，如有异常及时与医生联系
16、推荐每 3~6个月使用多普勒超声复査 AVG 流量及查看穿刺处和静脉吻合口是否有狭窄
17、AVG患者低血压会导致内瘘血栓风险增加，每次拔针之前先量血压，如血压过低需补充生理盐水
18、推荐患者每次超滤量不宜超过干体重的5%，基础血压偏低的患者每次透析期间避免进食，低血糖患者予以静脉推注 50%高糖溶液。定期使用人体成分评估干体重，避免过量超滤，每次降压药在医生的指导下灵活运用
19、AVG 血栓危险因素包括：低血压；既往中心静脉存在狭窄；穿刺引起的损伤；血管成形术后复发狭窄；内膜增生；既往瘘侧肢体支架术；高凝状态；假性动脉瘤形成
20、推荐有条件的血透中心成立多学科的血管通路团队，成员包括肾内科医生、血管通路医生、超声科医生、血管通路护士、透析护士；推荐透析中心设置血管通路专科护士岗，有准入标准，能力要求及培训课程，负责 AVG 穿刺、随访、评估与监测，发现问题主动与医生沟通
21、推荐对血透中心建立 AVG 评估与监测数据库，对 AVG 质量改进进行动态管理，定期为患者推送 AVG 的多元化健康教育知识
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✨来源：张静,姜利,马骏,等. 血液透析患者人工血管内瘘围手术期管理及功能不良预防的证据总结[J]. 当代护士,2024,31(27):47-51. DOI:10.19793/j.cnki.1006-6411.2024.27.011.
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