编辑：清修 禅定 爱·多多
首先原谅我的标题党，但等你看完之后的分析，你也许会认同我的观点。
日本透析质量高干我们这行都清楚，原因包括很多：从业者注重透析环节的每个细节，水质好，患教做的好，病人依从性高等等。但其实我们还忽略了一个我们习以为常的，一个大家都知道的原因，那就是透析的本质～透的干净！
去年在新英格兰上有一篇重要的文献，欧洲HDF相关的Convince研究发现，相比于高通量透析，后稀释HDF可以降低23%的死亡率，当然治疗时的对流量一定要大于23L，这个研究让HDF治疗有了更多的循证支持（为啥之前欧洲HDF的研究都没有得到阳性的结果？难道是欧洲人进化了？还是新瓶装老酒）。
日本也有HDF的相关研究，考虑到日本治疗时，血流量都比较低，主要是200-250ml/min，日本在进行HDF时主要是选择前稀释的模式。日本的学者发现当置换液量大于50L的时候，患者的全因存活率和心血管存活率都有所改善。所以无论是哪种补液方式的HDF，病人都能获益。
我们国内也有不少中心，在做前稀释时置换液量开的飞起，80-90L是家常便饭，但我并不建议跟风来比拼置换液量，因为你不知道道别人用的是什么滤器，也不知道治疗时长是多少。如果完全生搬硬套的话，可能更容易出问题，特别是拿高通透析器做HDF，这样设置用不了多久就压力报警了。
对于HDF来说对流量很重要是没错，欧洲的hdf研究告诉我们治疗时的对流量一定要大于23L，否则hdf就是没有意义，是不是真的像他们说的那样？其实也不一定，19年有一篇文献就比较了日本国内使用的hdf滤器，对比的数据是α1微球蛋白的下降率和清除量，这些滤器中有合成材料的聚砜，聚醚砜也有三醋酸膜，仅有12l的后稀释置换液量，α1的下降率基本上都大于40%。欧洲的滤器相同的置换液量，α1的下降率不会超过10%，为啥同样是hdf的滤器，日本的滤器会有这么好的数据呢？其实主要的原因就是孔大！
说到孔大，最近几年有不少厂家推出了中截流量的透析器，针对的是分子量大于1万五千da以上的毒素，它的膜孔主要是介于高通透析和高截流量透析器之间。在欧洲它的治疗名字叫Expanded Hemodialysis，简称HDX，翻译成中文叫延展性透析。
在今年61界EDTA会议上公布了一项为期4年的HDx研究，这项研究纳入了来自哥伦比亚的1000多名透析患者，比较了延展性透析与高通量透析对患者生存的影响。数据表明，与高通量透析相比，延展性透析可以使患者的全因死亡风险降低25%。
那和日本透析质量高有什么关系呢？这里就不得不说一下日本透析器的分类很细，2006年时，他们透析器分类的依据是β2微球蛋白的清除率，分成了5类，如果将国内的透析器根据他们的定义进行分类，国内大部分高通透析器都属于II和III类。而在日本有超过93%的病人都是使用超高通蛋白漏出型的透析器！（用的都是IV和V型的透析器）
到了2013年，他们进一步改进，将β2清除率和白蛋白筛分系数作为标准，对于β2的清除率，70是一个分界线，小于70是一型透析器，大于70的是二型，蛋白以0.03为界限，大于0.03的为蛋白漏出型透析器，还有一类S型的透析器，他们的特点是吸附能力强。治疗时可以根据不同的目的选择相应的透析器。比如年纪比较大的患者会选Ia型的透析器，对于那些透析并发症比较多的例如有不安腿和瘙痒的患者，可能会选用IIb型，也就是超高通量、蛋白漏出型的透析器。
日本有五个关于透析器的大型研究，3篇是关于日本透析器分类与死亡率的研究，1篇是膜材料，另一篇是膜面积的。3篇关于透析器分类的研究得出的结论是β2清除率越高的透析器，病人的风险因素就越低（最新的一个研究数据如下）。虽然这些文章都不是RCT研究，但其实已经可以说明问题了。
对于膜孔径的增加，大家可能会担心白蛋白丢失的问题，毕竟这么多年来我们被灌输白蛋白丢失是一件很可怕的事，为了清除分子量大于30000道尔顿的毒素，蛋白的丢失无法避免，到目前为止还没有出现既清除了大分子毒素，又没有白蛋白丢失的透析器。
实事上白蛋白的丢失量与患者瘙痒、手指麻木还有不安退综合征的缓解有关。
大家都知道白蛋白合成需要大量的氨基酸，氨基酸属于水溶性小分子，低通透析就可以轻松的清除。透析病人蛋白低主要还是与其他因素有关。日本有一项关于蛋白丢失与患者生存率的研究，发现无论是超高通透析还是HDF，治疗中蛋白丢失量高的病人，他们的生存率反而更高，所以对于蛋白丢失量我们不用十分焦虑。
前面提到的中截留量透析器是欧洲大概在10年前推出的，在欧洲的使用量并不多，目前欧洲的治疗目标还是以β2微球蛋白清除为主，日本的目标是分子量更大的毒素例如α1微球蛋白。如果按照欧洲的定义，日本的这些超高通透析器都属于中截留量，他们在20年前就开始使用了！日本的透析器在进入欧洲市场还会降低透析膜孔径。
我们国内向来是集百家之所长，有很多来自世界各地的优秀治疗方案，还有国内特有的治疗模式，为啥患者生存率还是与邻国有一定差距？
从中大分子清除的角度来说，就是透的不干净！
目前我们国内低通还是主流，没有国产的超高通透析器。其实从技术上来说超高通量透析器没有任何难点，成本和低通透析器基本上没有差别（日本低通和超高通价格只差5块人民币），如果还是按照以前，根据透析器的通量进行定价，来区分透析器的优劣，我个人认为是不合理的，看似使用超高通透析器会增加治疗的成本，但实事上可以降低药物的使用和降低患者的住院率（降低患者住院的医保费用，这就不是5块钱的差距了）。
透的不干净会有很多并发症，瘙痒，皮肤黑，不安腿，还有很多心血管事件相关的等等。可惜的是我找了一些国内的共识和指南也没有看到中大分子清除率的相关推荐（如果有知道的老师可以推荐给我），所以在这方面我们还有很大的进步空间。
参考文献
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