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本文基于以下论文整理而得：
Iwagami M, Tamiya N. The long-term care insurance system in Japan: past, present, and future[J]. JMA Journal, 2019, 2(1): 67-69.
作者：
Masao Iwagami, Nanako Tamiya 筑波大学医学院卫生服务研究系
【期刊介绍】
JMA Journal：日本医学会和日本医学会的官方同行评审和开放获取科学期刊。该杂志的职责是通过发表高质量的研究，为全球医疗标准的提高做出贡献。JMA期刊接受与医学和医疗保健相关的文章，包括临床和基础医学以及公共卫生。该杂志还欢迎非临床研究，如卫生政策和意见。该杂志每年出版四次（一月、四月、七月和十月），2023年影响因子为1.5。
本期看点：
●长期护理保险制度提升了老年人对正规护理服务的需求：在LTCI实施后，尤其是高收入群体中，老年人对正规护理服务的使用急剧增加，减轻了家庭护理负担。
●家庭护理人员的工作负担有所减轻，但中低收入群体仍面临挑战：虽然LTCI制度减少了家庭护理人员的照顾时间，但中低收入群体的家庭护理人员也很难找到一份能在兼顾护理工作的同时持续从事的工作。
●注册护士和营养师的比例可能是防止长期护理设施中护理需求水平恶化的潜在因素。
●日本政府正在计划建立一个以社区为基础的综合护理系统。以社区为基础的综合护理系统与非正式护理相关研究较少，主要原因是国家层面缺乏长期护理、医疗护理和其他健康记录之间的链接数据。
摘要
日本的人口正在快速老龄化。2016年，65岁及以上人群占比达27.3%，为全球最高。日本于1961年通过引入国民健康保险（NHI）制度实现了全民医疗保障。然而，老年住院医疗费用的持续增长成为社会的重大问题。当时，以税收支持的居家服务主要面向低收入且家庭护理缺乏的老年人。为应对这些问题，2000年日本推出了长期护理保险（LTCI）制度，实现了长期护理的全民覆盖。凡符合资格标准的65岁及以上人群，以及患有与年龄相关疾病的40至64岁人群，无论其收入水平及家庭护理的可用性如何，都有资格获得居家或机构的长期护理服务。LTCI制度下针对家庭护理者的实物福利已经得到了验证。
然而，近年来由于长期护理成本，尤其是机构护理成本的增加，可能需要为参与居家长期护理的家庭（非正式）护理者提供更多支持。利用全国性理赔数据的卫生服务研究可以通过循证决策促进LTCI制度的可持续性。近期研究探索了如何预防长期护理福利设施住户的护理需求水平恶化，以及如何推动从机构护理向居家护理的转变。到2025年，随着婴儿潮一代预计步入75岁，日本政府计划建立社区为基础的综合护理体系。通过整合长期护理和医疗护理，并结合非正式护理部门与非营利组织，可缓解NHI和LTCI系统的成本压力。为实现这一目标，亟需更多研究来了解如何在社区中有效整合长期护理、医疗护理和非正式护理。
一 日本的人口老龄化
由于出生率下降和预期寿命延长，日本人口在过去几十年间快速老龄化。根据2016年的最新统计，日本男性和女性的预期寿命分别为81.0岁和87.1岁。65岁及以上人群的比例为27.3%，居世界首位。以65岁及以上人口比例从7.0%增长至14.0%所需时间（即老龄化倍增时间）为24年（从1970年至1994年），相比之下，德国为40年，法国为115年。
二 日本的国民健康保险
和长期护理保险制度
1961年，随着国民健康保险（National Health Insurance(NHI)）制度的引入，日本实现了医疗方面的全民健康覆盖。1973年，该制度开始为70岁及以上的所有人提供免费医疗（即无需自付费用）。尽管免费医疗在1983年结束，但老年人的自付费用比例被设定得较低。与此同时，由于城市化进程，核心家庭的数量呈增长趋势。因此，许多老年人因家人无力或不愿照顾他们而被送进医院并长期住院。这被称为“社会性住院”，与之相关的住院医疗支出的增加成为了社会上的一个重大问题。当时，由税收支持的居家服务主要面向低收入且家人照顾较少的老年人。尽管日本政府在1989年实施了一项老年人健康和福利十年战略（“黄金计划”），但该制度由于依赖税收收入且支出不断增加而遭遇了财政问题。
为解决这些问题，2000年在长期护理保险（LTCI）制度下引入了长期护理方面的全民健康覆盖。建立长期护理保险制度的目的包括将家庭护理的负担转移至社会共担，通过保险费制度来分担费用，以及整合长期医疗护理和福利服务。在长期护理保险制度下，满足资格标准的65岁及以上人群，以及40至64岁患有与年龄相关疾病的人群，无论收入水平如何以及是否有家人提供非正式护理，均可获得长期护理服务。
资格评估采用一份基于日常生活活动的包含74项内容的调查问卷，长期护理需求认定分为七个等级：支持等级1和2以及护理需求等级1（残疾程度最轻）至5（残疾程度最重）。即便家庭护理情况曾是此前制度中的关键评估要点，但在长期护理保险制度下，其不再被纳入考量范围。
保险实物福利包括居家服务（例如上门访问/日间服务以及短期留宿服务/护理）以及各类机构提供的服务，这些机构包括长期护理福利机构（也称作特别养老院）、长期护理健康设施（也称作老年健康服务设施）和长期护理医疗设施（医疗长期护理疗养院），保险实物福利并不包括现金福利或给予家庭护理人员的其他直接福利（例如养老金和工伤赔偿），目的是鼓励人们使用实物服务。
三 长期护理保险制度的引入
对家庭护理人员的影响
玉谷等人的研究表明，在长期护理保险（LTCI）制度实施后，体弱老年人尤其是高收入群体对正规服务的使用急剧增加。该研究还显示，在长期护理保险制度实施后，家庭护理人员用于护理的平均时间显著减少，不过，只有高收入群体用于工作的时间才有显著增加。在长期护理保险制度的支持下，中低收入群体的家庭护理人员可能也很难找到一份能在兼顾护理工作的同时持续从事的工作。
长期护理保险制度实施已逾18年，在日本，诸如现金、养老金以及工伤赔偿这类给予家庭护理人员的直接福利仍未提供，而德国及其他一些国家却有此类福利。在如今基于机构的长期护理服务成本不断攀升的时代，如何尊重并支持那些能够参与居家长期护理的家庭（非正式）护理人员，这一问题可能正变得日益重要。
四 促进长期护理的卫生服务研究
评估长期护理的质量和成本效益：
评估长期护理的质量和成本效益的研究为提高长期护理质量以及维持长期护理保险（LTCI）系统提供了线索，尽管其存在一定的局限性。例如，Olivares-Tirado 等人利用日本某城市长期护理保险公司提供的数据，研究了与长期护理支出相关的因素、2005年实施的一项新预防政策对长期护理支出的影响，以及家庭和社区服务对老年人功能状态的影响。
最近，全国范围内的LTCI索赔数据已向选定的研究人员开放。利用这些数据进行的卫生服务研究将有助于通过循证政策制定来维持LTCI系统。例如，Jin 等人进行了一项研究，探讨如何防止长期护理福利设施居民护理需求水平的恶化。
研究发现，年龄较大和基线时护理需求水平较低与护理需求水平恶化相关，而大都市的设施、单元护理模式设施和混合护理模式设施则不太可能出现护理需求水平恶化。此外，研究指出，注册护士和营养师的比例可能是防止长期护理设施中护理需求水平恶化的潜在因素。
另一个例子，Morita 等人进行了一项研究，探讨如何促进从设施型向家庭型长期护理服务的转变。研究发现，在为期两年的研究期间，只有19%的长期护理健康设施居民被送回家。年龄较大、护理需求水平较高、患有多种疾病、设施为私人所有、设施床位较多以及该地区每1000名65岁及以上成年人中长期护理设施床位较多与较低的回家可能性显著相关。因此，政策制定者可能需要考虑合并小型设施以及在每个地区合理分配长期护理床位。
以社区为基础的综合护理系统与非正式护理：
目前，日本政府正在计划建立一个以社区为基础的综合护理系统，该系统将全面保障医疗护理、护理、预防、住房以及生活支持的提供。有了这个系统，即使老年人在长期护理方面变得高度依赖，他们也能够在熟悉的环境中以自己的方式度过余生。
此外，长期护理与医疗护理之间的协调将缓解国民健康保险（NHI）和LTCI系统中两者的成本增加。据轶事报道，一些人频繁在长期护理设施和医院之间转移，这带来了长期护理和医疗护理的成本。如果这些人能在长期护理设施中得到更适当的管理，部分住院将得以避免。
事实上，利用日本某城市的合并医疗护理和长期护理保险索赔数据，Boyoung 等人估计，在为期一年半的研究期间，特殊护理院和老年健康服务中心的居民分别有16.3%和9.5%经历了可能避免的住院。相反，包括院内人员以及社区医疗和长期护理提供者在内的医院出院会议预计将防止再次入院，尽管这种方法的有效性需要通过研究来证实。
此外，非正式部门和非营利组织（例如，老年俱乐部、居民协会和志愿者团体）预计将在以社区为基础的综合护理系统中发挥重要作用。社区网络将为老年人提供维持其身体和认知功能的潜力。这最终将有助于防止长期护理的开始以及医疗护理的过度使用。
然而，迄今为止只有少数研究关注这一领域，主要原因是国家层面缺乏长期护理、医疗护理和其他健康记录之间的链接数据。如上所述，全国范围内的LTCI索赔数据目前已可用于研究，而健康检查和健康保险索赔的国家数据库（日本国家数据库）也对选定的研究人员开放。日本政府启动了数据健康改革促进计划，以提供全国范围内的链接电子健康记录，这将成为世界上最大的老年人口数据库。利用这些全国性数据集进行的研究和循证政策制定对于实现以社区为基础的综合护理以及维持NHI和LTCI系统至关重要。来自日本的证据也将为其他老龄化国家提供重要的见解。
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