这个Case很哇塞! No.84
文摘
健康
2024-09-29 22:40
陕西
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患 者：男，51岁
病 史：外院MRI查见胰腺、肝脏占位，为进一步确诊来院检查
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图1～3 胰尾部较为饱满，余未见明显异常（图1）；肝右叶可见一结节状低密度影，边界欠清（图2），边缘似可见强化；腹膜后可以一实性占位（图3）
胰尾部是否有病变？肝脏及腹膜后病变之间是否有关系？以下是光谱多参数功能CT图像及分析思路
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图4～10 与常规增强动脉晚期图像对比，单能级40keV（图4）、有效原子序数融合图（图6）及碘密度融合图（图8）可显著提高胰尾部病灶检出率，提升病灶可视化，也可清晰显示肝右叶结节影边缘明显强化的特点，对腹膜后病灶环壁也可清晰显示（图5、图7、图9）。光谱曲线图、散点图及直方图（图10）：对胰尾部、肝右叶以及腹膜后三处病灶分别进行了同源性分析，发现三者光谱曲线、直方图及散点图基本重合，提示三个病灶同源![]()
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⁶⁸Ga-SSA PET-CT：显示胰尾部类圆形结节、肝右叶结节、腹膜后淋巴结示踪剂摄取增加，提示神经内分泌肿瘤伴肝转移、腹膜后淋巴结转移。(神经内分泌肿瘤特殊显像剂---⁶⁸Ga-SSA-PET-CT）![]()
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肝穿刺病理结果：转移性神经内分泌瘤，G2
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该患者MRI，PET-CT及穿刺活检结果均与多参数功能CT结果一致，患者在确诊后，进行了靶向治疗（索凡替尼+奥曲肽微球）
定义：胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）,原称胰岛细胞瘤，是源于产生激素的胰岛细胞的神经内分泌肿瘤，临床少见。分型：分为功能性和非功能性；功能性包括：胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤和生长抑素瘤、胃泌素瘤和生长抑素瘤等。病理：所有的pNENs都具有不同程度的恶性潜能，组织学分级越高，肿瘤的浸润范围越广，越容易发生淋巴结转移和远处转移。2019年第5版WHO消化系统肿瘤分类标准中，将神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC）。NET从低到高又分为3个级别：G1、G2、G3；NEC为分化差的肿瘤，属于高度恶性肿瘤。pNENs中，多数为NET（G1，G2，G3），NEC非常少见。临床表现：大多数胰岛素瘤表现Whipple三联征：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。术前影像学检查是对胰腺肿瘤进行评估、诊断和分期的一个重要环节。而对胰腺肿瘤进行早期和准确的检出与分期、是否发生转移有利于临床医师判断患者是否进行手术及术式选择有重要价值。常规CT图像在检出胰腺病变方面主要有以下几方面难点：1.检出难：对早期隐匿性小病灶的检出较为困难，尤其如乏血供的胰腺癌、不典型神经内分泌肿瘤；2.易漏诊：对一些强化特征不典型的胰腺肿瘤可能会因病灶与正常胰腺实质强化差异不明显而造成漏诊；3.扫描期相不准确：由于胰腺的强化要早于肝脏，而临床上由于患者众多，且腹部增强扫描时相基本固定，无法做到对胰腺进行针对性精细化扫描，所以可能会造成一定程度的漏诊。4.部分病变表现不典型：绝大多数pNENs是富血供肿瘤，增强扫描动脉期强化明显，这是pNENs的特征性表现。而本例常规动脉期增强特点不典型，表现为边缘强化。注：pNENs由于其血窦丰富，注射对比剂后大多数病灶在动脉期强化明显，静脉期呈持续显著强化，低级别肿瘤（NET G1、NET G2）尤为明显。高级别肿瘤（NET G3等）病灶强化程度逐渐减低，一般强化程度接近或略低于周围正常胰腺组织，可能与肿瘤内坏死及纤维组织增生等有关。多学科诊治(MDT)在制定手术决策的过程中有重要的作用。对于局部复发、孤立的远处转移或初始不可切除的pNETs经转化治疗后转为可切除病灶,如果患者体力状况允许,应考虑手术切除。神经内分泌肿瘤肝转移(NELM)的手术治疗部分见肝脏局部治疗部分。大样本回顾性研究提示,切除原发灶可延长患者生存。在下列情况下,可考虑进行姑息性手术。单能级40keV图像：可显著提升病灶的检出率，清晰显示病灶边界和大小，提高了病灶与周围胰腺组织的对比度，同时提高了图像质量。有效原子序数融合图像：彩色图像可显著提升病灶的可视化，清晰显示病灶边界和大小，也便于医生和患者及家属沟通病情。碘密度融合图像：明确病变摄碘程度，比依靠单一CT值评估病灶强化程度更为精准，同时也提高了医生的诊断信心。光谱曲线、散点图、直方图：可对有无发生转移进行辅助评估
综上所述：
多参数功能CT光谱常规双期增强扫描就可获取丰富的诊断多参数，无需额外胰腺期扫描，降低辐射剂量的同时，显著提高胰腺神经内分泌肿瘤的检出率，增加了病灶和周围正常组织对比度、辅助判断是否发生转移，提升诊断信心，减少漏诊率，为肿瘤精准分期提供依据，指导临床制定精准治疗方案。
[1]中华放射学杂志双层探测器光谱CT临床应用协作组. 双层探测器光谱CT临床应用中国专家共识(第一版)[J]. 中华放射学杂志, 2020, 54(7):9.[2]中华医学会放射学分会, 中国医师协会放射医师分会, 安徽省影像临床医学研究中心. 能量CT临床应用中国专家共识[J]. 中华放射学杂志, 2022, 56(5):12.[3]中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2022年版). 中华肿瘤杂志，2022，44(12):1305-1329. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220812-00550
本期作者：黄 勇
徐 亮
董 帅
问卷调查：崔华峰
技术支持：丁 雷
排版编辑：曹 盼
校 稿：韩 群
于胜会
审 稿：关光华
