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患 者：男，68岁
病 史：间断发热1周，患者于入院前1周无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，寒战汗出，伴周身乏力，无咳嗽咳痰，既往糖尿病史10余年，血糖控制欠佳，于外院住院治疗，给予左氧氟沙星等药物治疗，患者仍间断发热
实验室检查：降钙素原15.49ng/ml，血小板31×109/L，白细18.14×109/L，C反应蛋白（定量）108mg/L，总蛋白50.8g/L
外院CT图像（5月2日）：左肺上叶舌段占位，左肺门增大，建议胸部增强CT检查；肝左叶稍低密度肿块，建议腹部增强CT检查；
注射方案：80ml，3.5ml/s（碘佛醇350mgI/ml）![]()
常规动脉期肺窗图像：双肺多发小空洞性病变，较前新发
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常规动脉期纵隔窗图像：左肺上叶下舌段软组织结节影；左肺门结节（10区淋巴结），纵隔增大淋巴结（7区隆突下淋巴结）；右侧腰大肌多发环形强化病变；肝脏S4段病变（较前增大、密度降低、边界清晰）
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肺内空洞性病变、实性结节、纵隔多发肿大淋巴结、右侧腰大肌环形强化病变、肝脏低密度病变等之间是否有关系？如果有关系是全部同源？部分同源？一元论、二元论又或是多元论？常规CT增强信息无法明确以上疑问，以下是光谱多参数功能CT图像及分析思路
第一步：判断肺内结节、纵隔两枚淋巴结及肝脏病变之间的同源性关系。分别在碘密度图上勾画并测量以下感兴趣区：肝脏S4段病变(S1：1.83mg/ml)、10区淋巴结（S2：1.29mg/ml），7区隆突下淋巴结（S3：1.04mg/ml）、左肺上叶下舌段软组织结节影（S4：1.17mg/ml）；
第二步：基于4个感兴趣区分别生成光谱曲线、散点图和直方图，直观的看到S2、S3、S4三条曲线基本平行，散点图和直方图也基本重合；而S1与S2、S3、S4均不平行，散点图和直方图也无重合；提示S2、S3、S4同源，而S1（肝脏S4段病变）与其他三处病变不同源；见下图：
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第三步：判断肺内空洞病变与纵隔两枚淋巴结的同源性关系。基于碘密度的光谱曲线可见看出，纵隔两枚淋巴结光谱曲线基本平行，判断为同源；而肺内空洞病变（ROI选取其空洞壁作为勾画区域）与两枚淋巴结不同源，见下图：
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第四步：判断肺内空洞病变与肝脏病变、右侧腰大肌病变之间的同源性。通过分析发现三者光谱曲线基本平行，可判定三者之间为同源关系，且三者摄碘值基本接近（ROI均选取病变的实性区域），见下图：
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综合患者临床症状及糖尿病病史，结合光谱多参数图像提供的同源性分析信息，考虑肺内多发空洞病变、肝脏S4段囊实性病变、右侧腰大肌环形强化病变三者同源，且为同一感染源可能性大，考虑脓肿；5月7日临床联合超声介入，对肝脏病变进行了穿刺引流，并针对肺内病变，进行抗生素治疗；
而肺内实性结节与纵隔两枚淋巴结在光谱曲线上表现为同源，不除外肺内恶性结节伴纵隔淋巴结转移可能；
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以下为患者5.11日脓液培养结果：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，与光谱CT分析结果一致
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以下为肺内空洞病变、肝脏S4段病变经抗生素治疗、脓液引流等治疗前后CT检查对比：肺内空洞病变与肝脏低密度病变均明显吸收好转![]()
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患者经系统治疗后，右侧腰大肌脓肿也吸收好转，见下图MRI：
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由于患者自身免疫力低下且伴随多发感染，不宜立即对肺内实性结节进行穿刺活检，但通过CT随访发现：肺内实性结节较前增大，见下图：
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纵隔及颈部淋巴结也较前增大，见下图：
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注：该患者肺内实性结节及纵隔、颈部淋巴结等随访CT表现符合最终小细胞肺癌的诊断，病变快速进展增大、淋巴结肿大与小细胞肺癌恶性程度高，侵袭性高、易转移等因素有关，《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南2020版》中指出，小细胞肺癌可能会在该病随访间歇期快速发展为有症状的晚期病变！![]()
以上治疗前后连续CT对比及前期光谱CT提供的同源性分析信息，综合判断肺内结节为恶性且伴有纵隔、颈部多发淋巴结转移；临床医生对患者颈根部肿块进行了穿刺活检，以下是穿刺病例结果：
颈部淋巴结穿刺病理结果：（颈根部肿物穿刺）转移性小细胞癌，结合病史，考虑来源于肺，免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（-），CK7（-），CgA（+），Syn（+），CD56（+），P40（-），P63（-），Ki67（50%），CK5/6（-），光谱多参数图像分析结果与病理结果一致；
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该患者随访影像学表现及穿刺活检结果均与最初多参数功能CT分析结果一致，患者在确诊后，进行了相应放化疗治疗，以下是患者治疗后CT复查图像，肺内结节明显缩小，纵隔淋巴结明显变小：
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克雷伯杆菌肺炎概述：是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症，亦称肺炎杆菌肺炎。该菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道，是一种常见的条件致病菌，常好发于具有慢性基础疾病的老年人，尤其是嗜酒者。危险因素包括住院、糖尿病等，在近年院内感染中占有重要地位，也见于社区获得性感染。克雷伯杆菌肺炎临床表现：突然起病，寒战、高热、咳嗽及胸痛。典型的痰液为黏稠血性、黏液样或胶冻样，砖红色胶冻痰具有特征性，有时可发生咯血。白细胞与中性粒细胞增多，微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的唯一依据，也是与其他细菌性肺炎鉴别的重要方法之一。
小细胞肺癌概述：小细胞肺癌占所有肺癌病例的大约15%，是一种侵袭性恶性肿瘤。大约三分之二的患者在就诊时有远处转移的证据。主要在年龄较大的成年吸烟者中发生。最常见的首发症状是咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难和体重减轻。其对化疗(联合或不联合免疫治疗)和放疗的反应很好。
1.小细胞肺癌的临床分期对于选择治疗方法至关重要。由于小细胞肺癌生物恶性度高易转移,因此诊断过程应尽量争取在较短时间内完成以利于尽快治疗。对局限期疾病（定义为可纳入一个放疗野内的病变）应同步进行化疗和放疗。应尽早开始放疗。纵隔镜检查后，应为临床 T1N0 或 T2N0 疾病患者提供手术。应通过化疗和免疫疗法治疗广泛期疾病。必要时可采用姑息性放疗。对于所有局限期疾病患者，应考虑进行预防性脑照射。2.对于肺内同时出现疑似感染性病变和恶性肿瘤病变，需进行精准鉴别诊断，同时还需对肝脏、腰大肌等区域病变的性质进行确定。多发病变同源性判定难度大：常规CT可以发现该类病变，但无法对同一位置多发病变、不同部位多发病变的同源性进行精准判断，不利于精准定性诊断和TNM分期。碘密度图像：明确病变摄碘程度，比依靠单一CT值评估病灶强化程度更为准确，精准显示病灶实性区域，同时也提高了鉴别诊断的信心。光谱曲线、散点图、直方图：可对不同病变同源性关系及可疑恶性病变有无发生邻近或远处转移进行辅助评估。
综上所述：
多参数功能C在多发且多源病灶的临床诊疗过程中具有关键作用，如本例中同一患者同时存在肺癌、纵隔肿大淋巴结、肺脓肿、肝脓肿（可疑肝转移）及腰大肌脓肿（可疑转移），鉴别其同源性存在一定困难；多参数功能CT可对多个病变进行定性、定量同源性评估，提升鉴别诊断信心，继而提高临床治疗精准性。
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[1] Bozovic G, Steen S, Sjöberg T, et al. Circulation stabilizing therapy and pulmonary high-resolution computed tomography in a porcine brain-dead model[J]. Acta anaesthesiologica Scandinavica,2016,60(1): 93-102. [2] Smith BM, Kawut SM, Bluemke DA, et al. Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study[J]. Circulation, 2013,127(14): 1503-11, 1511e1-6. [3] Berton DC, De Castro MA, Merola P, et al. Inspiratory loading and limb blood flow in COPD: The modulating effects of resting lung hyperinflation[J]. Respiratory physiology &neurobiology, 2016, 228(3): 25-29. [4] 管宇. 256i CT 肺实质灌注成像及其在 COPD 中的应用[D]. 上海: 第二军医大学, 2012. [5] Malavasi S, Barone D, Gavelli G. Multislice Analysis of Blood Flow Values in CT Perfusion Studies of Lung Cancer[J]. Bio Med research international, 2017,2017(5): 32368-32393. [6] 夏艺. COPD 形态学及血流动力学的 HRCT 与 MR 灌注成像的对照研究[D]. 上海: 第二军医大学, 2012. [7] 周汝明, 闫冀焕. 不同区域肺灌注能谱 CT 碘基物质含量及 CT 值对比研究[J].河北医药,2015, 37(24): 3779-3780. [8]中华放射学杂志双层探测器光谱CT临床应用协作组. 双层探测器光谱CT临床应用中国专家共识（第一版）[J]. 中华放射学杂志2020,54(7):635643.[9] 张龙江, 卢光明.双能量CT临床应用指南[M].北京:人民卫生出版社, 2015: 29.[10] HounsfieldGN.Computerizedtransverseaxialscanning(tomography):PartI.Description of system[J]. Br J Radiol,1973, 68(815):H166-H172.[11] Alvarez RE, Macovski A. Energy‑selective reconstructionsin X‑ray computerized tomography[J]. Phys Med Biol,1976, 21(5): 733‑744. [12] Maass C, Baer M, Kachelriess M. Image‑based dual energy CT using optimized precorrection functions: a practical new approach of material decomposition in image domain[J]. Med Phys, 2009,36(8):3818-3829.[13] Shefer E, Altman A, Behling R, et al. State of the art of CTdetectors and sources: a literature review[J]. Current Radiology Reports, 2013, 1(1): 76-91. [14] 陈克敏, 严福华.能谱CT的基本原理和临床应用[M].北京:科学出版社,2012:202.[15]杨琰昭, 严福华, 韩群, 等. 双层光谱探测器CT腹部虚拟平扫代替常规平扫的可行性研究[J].中华放射学杂201953(1):33-39.[16]李琦, 罗天友, 吕发金, 等. 能谱CT定量分析在确定非小细胞肺癌病理类型中的价值[J]. 中华放射学杂志, 2017, 51(4)：257-261.[17]中华医学会放射学分会, 中国医师协会放射医师分会, 安徽省影像临床医学研究中心. 能量CT临床应用中国专家共识[J]. 中华放射学杂志, 2022, 56(5):12.[18]中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会放射治疗专业委员会,等. 中国小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）. 中华放射肿瘤学杂志，2020，29(08):608-614. DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20200528-00285
本期作者：董大维
马占海
郭 靖
问卷调查：崔华峰
技术支持：刘海威
排版编辑：曹 盼
校 稿：于胜会
韩 群
审 稿：关光华
