2023年居民医保人均筹资标准仅为1000元左右，一分一厘来之不易，保障能力十分有限，必须用在治病救人的“刀刃”上。现阶段还没有能力和空间将支付范围扩大到减肥等非治疗性项目。
司美格鲁肽监管仍存难点，一方面隐藏在合理购药行为下的违规问题难以发现。另一方面如果涉及倒卖药品，需多部门协调配合，医保部门受限于职能权限，仅能针对医保基金结算使用情况去分析发现异常，调查取证难度较大。
目前全国近半省份已启动“开药异常提醒”工作。另外，开发并运用“倒卖医保药品”“虚假购药”等大数据模型，拉网式排查组团购药、频繁购药、超量购药等异常行为。
南方周末记者 | 黄思琪
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南方周末实习生 | 谭梓莜
责任编辑 | 曹海东
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减肥版司美格鲁肽终于正式在中国亮相。
2024年6月25日，诺和诺德（中国）宣布用于长期体重管理的司美格鲁肽注射液诺和盈（Wegovy）获得国家药品监督管理局（NMPA）的上市批准。三年前，Wegovy在美国上市，成为首个被批准用于肥胖症患者体重管理、每周注射一次的GLP-1类药物，随之在全球掀起减肥热潮。
值得注意的是，与Wegovy相同成分、不同剂量的司美格鲁肽注射液诺和泰（Ozempic）2021年在中国获批控糖和心血管双适应症，纳入国家医保药品目录。国家医保局提供给南方周末记者的数据显示，2023年3月1日至2024年4月30日，司美格鲁肽注射液全国医保报销467.44万人次，医保基金支付26.3亿元。
不过，无论是诺和泰还是刚刚获批的诺和盈，司美格鲁肽用于减肥时无法使用医保支付，在此背景下，药品倒卖乱象屡禁不止（详细内容见2024年6月19日南方周末报道《倒卖减肥“神药”：司美格鲁肽流通乱象何解？》）。
2024年4月，国家医保局在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读中提及，司美格鲁肽超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为是2023年整治的重点之一。
围绕司美格鲁肽超适应症使用以及倒卖药品整治，南方周末记者专访了国家医保局。
基本医保须用在“刀刃”上，减重未纳入医保报销
南方周末：2023年以来，司美格鲁肽注射液的全国医保报销情况如何？根据最新《基本医疗保险药品目录》，司美格鲁肽注射液在哪些情形下可以用医保支付？
国家医保局：2023年3月1日至2024年4月30日，司美格鲁肽注射液全国医保报销467.44万人次，医保基金支付总金额为26.3亿元。
司美格鲁肽注射液于2021年经医保谈判纳入《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》），现行版《药品目录》中医保支付标准为：1.成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者；2.降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。
南方周末：超重和肥胖已经成为了中国人的突出健康问题之一，肥胖可以导致包括糖尿病在内的一系列临床并发症。在此背景下，是否会考虑将减重用药纳入医保报销？
国家医保局：目前我国还处于社会主义初级阶段，基本医保筹资水平还不高，2023年居民医保人均筹资标准仅为1000元左右，一分一厘来之不易，保障能力十分有限，必须用在治病救人的“刀刃”上。因此，必须牢牢把握“保基本”的制度定位，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的药品纳入目录。
2020年，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，国家医保局制定《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《办法》），主要目的为推进健康中国建设、保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化。《办法》于当年9月1日起施行，其中第一章第四条规定，“坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持‘保基本’的功能定位，既尽力而为，又量力而行。”第二章第八条第五项规定，“主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品不纳入《药品目录》。”
当前基本医保制度只能立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求，现阶段还没有能力和空间将支付范围扩大到减肥等非治疗性项目。
02
严打“伪造处方”骗保，从严监管“AI处方”“先药后方”现象
国家医保局：部分人群为了既满足减重需求又享受医保报销待遇，可能采取请符合医保支付标准的患者代开药物的方式获取司美格鲁肽，或者购买符合医保支付标准的患者转卖的药品。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，以及利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，将由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；并暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
根据“两高一部”（注：最高人民法院、最高人民检察院、公安部）发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，行为人以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，以及利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
南方周末：我们还调查发现，部分不属于2型糖尿病的消费者，通过虚构处方购买司美格鲁肽，有些药店甚至帮消费者“伪造处方”，逃避第三方互联网网售平台监管。如何界定这些行为的性质？
国家医保局：处方存在两种形式，一种是纸质处方，一种是电子外配处方。2021年国家医保局制定《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确规定定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。
部分定点零售药店采取伪造纸质处方的方式骗取医保基金，属于虚假诊疗行为。而随着互联网技术发展，互联网医疗规模逐渐扩大，“AI处方”“先药后方”等现象也需多部门加强综合监管。
南方周末：对虚构处方、伪造处方的行为，如何进行监管？
国家医保局：对于定点零售药店“伪造处方”等造成医保基金损失的行为，国家医保局始终坚持严的主基调，多措并举加强监管。
首先，2023年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年进一步加大了飞行检查力度，增加连锁药店的抽查比重，提高抽查数量。运用“数据先行”工作思路，提前开展数据分析，带着疑点线索开展检查。对前期大数据筛查发现疑点问题较为突出的定点零售药店，将直接指定检查。
其次，2024年，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，其中一项整治重点就是虚假诊疗、虚假购药等行为。将针对性开发大数据筛查模型，高效精准锁定问题，并开展严厉打击。
最后，通过日常实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店“伪造处方”等造成医保基金损失的行为进行监督。通过聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，鼓励定点零售药店开展自查自纠。
03
近半省份启动“开药异常提醒”工作
南方周末：针对司美格鲁肽涉及的医保基金违法违规问题，国家医保局如何开展专项整治行动？
国家医保局：现阶段，国家医保局正着眼于强化数据赋能，积极探索对医保药品耗材基金使用情况开展智能监管，通过事前提醒、事中审核、事后监管三个环节相结合，加快构建全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。
事前提醒主要是政策类的硬规则。通过运行规则、调用知识，对定点医药机构诸如超量开药、药品配伍禁忌、超说明书用药等明显违规医药服务行为进行实时提醒和预警，构筑“事前防线”。
事中审核主要是需要人为判断的审核规则。通过对医药服务行为发生后到完成医保结算前进行过程控制，对系统检出的疑点问题与定点医药机构进行充分沟通，对最终确认违规的行为予以拒付。
事后监管是运用大数据模型等筛查疑点线索并开展核查。通过对医保结算后的医药服务行为、费用明细等运用各类大数据模型进行筛查分析，精准锁定可疑线索并开展线索查办。
南方周末：就司美格鲁肽使用和流通中出现的乱象，还存在哪些监管难点？
国家医保局：一方面隐藏在合理购药行为下的违规问题难以发现。有的参保人符合司美格鲁肽医保支付标准，购买了合理剂量的药品，医保部门很难界定是参保人自己服用治病，还是倒卖他人减肥。有的参保人利用医院之间信息差，在不同医院之间反复购药，单次购药行为没有异常，日积月累超出最大用量才会被监管到。
另一方面如果涉及倒卖药品，需多部门协调配合。倒卖药品主要包括开药、收购、集中、分装、运输、销售等多个环节。开药人通常采用夸大或虚构病情的方式骗取医院重复开药、超量开药，以远低于市场价格倒卖给药贩子，药贩子再将这些药品集中后，重新打包分装，加价后销售给中间商，中间商多为药品营销企业，洗白药品并加价后重新进入市场销售。从倒卖药品的各环节来看，开药人从医院开药涉及卫生健康部门管理职能；药品回收、非法销售涉及药品监管、市场监管等部门管理职能；公安部门则负责整个流通环节的违法犯罪活动打击以及追赃挽损，无论哪个环节出现问题，都可能导致医保基金的损失。医保部门受限于职能权限，仅能针对医保基金结算使用情况去分析发现异常，调查取证难度较大。
南方周末：未来，国家医保局还将采取哪些措施加强医保药品基金使用监管？
国家医保局：加强医保药品基金使用监管是一个系统性工程，需各有关部门协同发力，共同治理。国家医保局将立足自身职能，主动作为，以更加有力的措施，维护医保基金安全。
首先，不断完善医保智能监控系统智能提醒功能，积极推动不同医药机构之间药品医保结算信息共享。当医生超量开药时，系统自动提醒；当患者在不同医院间重复购药时，系统自动拦截。目前全国近半省份已启动“开药异常提醒”工作，其中北京、天津、宁夏已基本实现全域覆盖；浙江、海南、新疆、内蒙古等地正在全省（区）推进。
其次，运用“重点药品监测”大数据模型，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，针对性构建模型规则，动态监测基金使用情况，精准发现疑点线索并下发各地开展核查。开发并运用“倒卖医保药品”“虚假购药”等大数据模型，拉网式排查组团购药、频繁购药、超量购药等异常行为，实现精准打击。
再次，在国家统一平台建设药品追溯码相关模块，实现定点医药机构药品追溯信息全量采集，依托药品追溯码实现医保药品首次支付自动记录、再次支付自动标识等功能，持续拓展监管应用场景，并指导各级医保部门通过归集的追溯码信息，开展倒卖医保药品大数据智能监测分析，从根本上解决此类问题。
最后，健全完善医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与监督。每个参保人都是医保基金的守护者，对各类医保基金使用违法违规问题，均可拨打国家医保局举报电话，或向当地医保部门及时举报。
