【保险学术前沿】经典论文推荐：保险公司的市场集中和与医院的议价能力如何影响医疗保险保费？

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本文基于以下论文整理而得：

Trish E E, Herring B J. How do health insurer market concentration and bargaining power with hospitals affect health insurance premiums?[J]. Journal of health economics, 2015, 42: 104-114.

作者：Erin E. Trisha（美国南加州大学伦纳德·D·沙伊费尔健康政策与经济研究中心;加利福尼亚大学卫生政策与管理系）;Bradley J. Herring（约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院卫生政策与管理系）

期刊介绍：

《Journal of Health Economics》（《健康经济学杂志》）是一本专注于健康和医疗保健经济学领域的学术期刊。该期刊成立于1982年，它涉及的主题包括健康服务的生产和供应、健康服务的需求和利用、健康服务的融资、健康的决定因素（包括健康投资和风险健康行为）、疾病不良后果、需求者、供应者和其他卫生保健机构的行为模型、政策干预的评估以及卫生政策的效率和分配等方面 。该刊每年发行6期，平均每期发表文章10篇左右，2023年影响因子为3.4。

本期看点：

●美国的医疗保险行业集中度高，医疗保险费高昂且增长迅速。

●本文使用了2006-2011年KFF/HRET雇主健康福利年度调查中有关雇主赞助的健康保险保费的数据，以及“保险公司：雇主HHI”、“保险公司：医院 HHI”、“医院HHI”这三个市场集中度指标，建立保险计划层面的OLS回归来检验保险公司和医院市场集中度与雇主全额保险保费之间的关系。

●根据相关交易的市场份额构建两种不同的保险市场集中度衡量指标：一种代表保险公司向雇主销售完全保险的市场交易—“保险公司：雇主HHI”；一种代表保险公司利用其议价能力与医院进行谈判的市场交易—“保险公司：医院HHI”。

●保险公司与雇主交易集中度较高的市场中保险计划的保费更高，在保险公司与医院议价集中度较高的市场中保险计划的保费更低，以及在医院市场集中度较高的市场中保险计划的保费更高。

●保险公司集中度的增加在向雇主销售保险（提高保费）与医院议价能力（降低保费）方面的市场力量存在抵消效应，其议价能力的负效应在更高度集中的保险公司和医院市场中可能尤为明显。

●针对降低医疗保险保费的努力或许更应指向保险公司—医疗服务供给方议价与费率监管，或者同时致力于降低保险公司和服务供给方的集中度。

美国的医疗保险行业高度集中，医疗保险费高昂且迅速上涨。政策制定者关注二者之间可能的联系，于是就促成了《平价医疗法案》（ACA）中促进保险公司竞争的相关条款。然而，尽管市场能力可以让保险公司提高保费获得更高的利润边际，但也导致公司对医院有更强的议价能力，通过谈判降低支付率可以部分抵消保费的提高。

我们进行实证研究，利用2006至2011年的美国代表性KFF/HRET雇主医疗福利调查数据，检验了雇主提供的全额医疗保险保费与当地保险公司和医院市场集中度水平之间的关系。我们利用雇主发起保险的特征（即自我保险的雇主仅从管理式医疗组织购买行政服务），来分离保险公司集中度的不同影响。我们构建了两种集中度衡量指标：一种代表完全保险计划与雇主的交易，另一种代表保险公司与医院的议价。

正如预期的那样，我们发现在保险公司与雇主交易集中度较高的市场中保险计划的保费更高，在保险公司与医院议价集中度较高的市场中保险计划的保费更低，以及在医院市场集中度较高的市场中保险计划的保费更高。

美国医疗保健行业越来越集中化，近年来对此的关注度也在提高。Robinson（2004）记录了00年代前半段市场集中度的增加，以及由少数大型全国性保险公司主导的保险市场的普遍现象。同样，美国医学协会（2013）的一份报告强调了全国医疗保险市场的普遍集中度很高。此外，2010年《平价医疗法案》（ACA）包含了一系列对美国医疗保险行业竞争水平有重要影响的政策条款。如，创建医疗保险交易所，并将不同类型的医疗保险公司（如由人事管理办公室指导的合作计划和非营利计划）作为竞争对手与更传统的保险公司一起，都旨在增强私人医疗保险行业竞争。

医疗保险公司集中度对医疗保险保费有复杂的影响。医疗保险集中度对医疗保费的最终影响并不直接，因为保险公司竞争水平对费率可能存在抵消效应。一方面，保险公司集中度的提高应会导致在销售保险的市场（面向雇主和个人）中保险公司市场力量的增强，而在其他条件相同的情况下，这可能会由于计划利润率的提高而导致相对较高的保费。另一方面，保险公司还与医疗服务供给方就交易价格进行双边议价，这是保险公司成本的关键驱动因素之一。因此，保险公司市场集中度的提高可能会增强其与本地医疗服务供给方的议价能力，从而使他们能够协商降低供给价格，这部分降低可能会以较低保费的形式传递给保险购买者。

保险公司与医疗服务供给方之间有相互作用。保险公司市场力量的影响可能取决于医疗服务供给市场力量的程度，反之亦然。保险公司利用其议价能力谈判降低供给价格的程度可能依赖于当地医疗服务供给市场的竞争程度，因为在相对竞争激烈的供给市场中，这些价格可能已经达到或接近零经济利润的水平。此外，医院利用其议价能力的程度很可能也取决于当地的保险市场状况。更深入地理解因服务供给市场集中度导致的更高价格以更高保费的形式传递给消费者的程度（而不仅仅是从保险公司到供给方的租金转移）有助于评估医院市场集中度最终对消费的不利程度。

本文的主要实证贡献：在本文中，我们实证分析了保险公司集中度、医院集中度与雇主赞助的医疗保险保费之间的关系。我们的主要实证贡献在于，我们发现了一种方法来分离保险公司集中度对提高保险公司利润和降低医疗服务供给价格的不同影响。我们利用雇主提供保险市场的一个独特特征实现这一点，即较小的雇主倾向于购买完全保险（fully-insured）保障，而较大的雇主倾向于自我保险（self-insured），并仅从管理式医疗计划（如医疗服务供给网络组建和理赔处理）购买行政服务。保险公司在完全保险市场中的市场份额主要与其计划利润相关，而保险公司在完全保险和自保市场的总市场份额则主要与医疗服务供给价格相关。

两种集中度指标：更具体地说，我们构建了两种不同的医疗保险市场集中度指标来分离这两种效应。这两种集中度指标均使用Health Leaders-Inter Study对私营保险公司的普查数据来构建赫芬达尔-赫希曼指数(HHI)以衡量市场集中度。

① 其中一种HHI市场集中度衡量指标侧重于与完全保险计划和雇主之间交易相关的保费管理费用的利润部分，仅在计算HHI中的市场份额时使用Health Leaders-Inter Study的完全保险计划。我们假设，在其他条件不变的情况下，完全保险市场的集中度与相对较高的健康保费相关。

② 第二种HHI市场集中度衡量指标侧重于与保险公司与医院之间的议价相关的保费中医院价格的部分。虽然自我保险代表了一种独特的出售给雇主的产品，但保险公司在整个合并的“业务范围”（即，完全保险市场和自保市场）中的患者数量代表了其在与医院议价相关的市场份额。因此，我们利用这些Health Leaders-Inter Study的数据来衡量每个计划在代表保险公司与医疗服务供给方议价的HHI计算中，完全保险和自我保险合并后的市场份额。我们假设，完全保险和自我保险市场加总后的集中度将与相对较低的健康保费相关。（我们还假设，较高的医院市场集中度与相对较高的医疗保费相关。）

利用受限使用的2006年至2011年凯撒家庭基金会/健康研究与教育信托（Kaiser Family Foundation/Health Research and Educational Trust，KFF/HRET）雇主健康福利调查的保险计划层面保费数据，我们发现，在代表向雇主销售的完全保险保障的市场中，集中度较高的市场保费确实较高（在医院市场更集中的情况下也更高），而在代表保险公司与医院议价（来自完全保险和自我保险合并的市场份额）的市场中，集中度较高的市场保费确实较低。

保费构成：保险公司为特定雇主设定的保费代表预期医疗⽀出和负载系数的组合。负载系数反映了保险公司的管理成本（如营销和⽀付理赔）以及利润；预期医疗⽀出取决于医疗服务的价格和使用量：价格通常代表保险公司和医疗服务供给方之间谈判的结果，⽽医疗服务的预期使用量通常反映了保险计划的慷慨程度以及受保群体的健康状况和其他特征。

保险市场集中度的提⾼对保费的效应：

①增加效应：关于保费的附加费部分，随着保险市场集中度提⾼，保险公司获得更⼤的市场⼒量，并在向雇主出售的保单上获得更⾼的利润率，负载系数可能提高；同时，管理成本效率提升，可能降低管理成本。除⾮保险总需求具有⾼度弹性，否则市场集中度的提⾼的总体影响似乎可能会增加保费，利润增加对保费提高的影响超过管理成本降低对保费下降的影响。

②抵消效应：⾄于保费的预期医疗⽀出部分，保险市场集中度的提⾼也可能导致医疗⽀出下降，因为保险公司获得了与医院更强的议价筹码，能够协商出更低的费用。（除⾮价格弹性极⾼）较低供给价格带来的⼀部分节省可能会以较低的保费形式转嫁给消费者，⽽其余部分将作为更⾼的利润率保留在保险公司⼿中。相反，随着医院市场变得更加集中，医院在与保险公司的谈判中议价能力更强，从⽽可能导致保费增加。

综上，保险集中度的提⾼对健康险保费的潜在抵消效应的相对⼤⼩尚不清楚。

3.1 模型概述

我们使用保险计划层面的OLS回归来检验保险公司和医院市场集中度与KFF/HRET雇主健康福利调查中2006年至2011年雇主完全保险保费之间的关系。这些模型使用对数的单个雇员年度总保费（即雇主和雇员份额的总和）作为因变量，并包括计划、公司、行业和市场层面的保费控制。我们的模型使用连续的HHI指标来衡量保险公司和医院的市场集中度，通过使用这两种不同的保险市场集中度指标，能够区分保险公司在向雇主销售完全保险时的市场集中度效应与保险公司在与医院就服务价格进行议价时的市场集中度效应。

3.2 数据

我们从2006-2011年KFF/HRET雇主医疗福利年度调查的限制使用版本中获得了有关雇主赞助的医疗保险保费的数据。KFF/HRET 调查每年为大约2000家公司提供有关雇主健康福利提供情况的全国代表性数据。这些数据包括雇主当年提供的各类计划（即HMO、PPO等）中最大计划的保险计划层面信息。我们从这些数据中获得了保险计划层面的保费、计划类型以及慷慨程度因素（如免赔额和自付上限）等信息，并将回归分析的重点放在单一保险上。我们还从这些数据中加入了公司层面的控制变量，包括公司行业、规模、工会和劳动力特征。我们的分析仅限于购买完全保险的雇主，不包括自保雇主。我们还将农村雇主排除在分析之外，因为我们最终会将这些数据与为城市市场构建的市场集中度指标联系起来。最后，我们排除了保费处于数据分布最高和最低百分位数的观测值。

我们还在这些保费回归中加入了随时间变化的市场层面的控制变量。这些变量包括从经济分析局获得的CBSA层面的人均收入平均值，以及从达特茅斯医疗保健地图集获得的 HRR层面的年龄、性别和种族调整后的每名参保者年度平均医疗保险医院报销额，我们加入这些变量是为了控制当地医疗模式的变化，这种变化预计会影响使用率，进而影响保费。此外，我们还控制了州一级的保费税率和州规定的高成本福利指数，这两种因素都可能增加完全保险的保费。除了保费税率和强制福利指数是同期变量（尽管在研究期间高度不变）外，我们对所有市场变量都采用了一年滞后期。

3.3 市场定义

我们从 Health Leaders-Inter Study 的私人保险公司普查中构建了保险市场集中度的 HHI 指标，随后将这些市场集中度指标与 KFF/HRET 数据合并。我们根据相关交易的市场份额构建了两种不同的保险市场集中度衡量方法：

① 对于保险公司向雇主销售完全保险的市场交易，我们将产品市场定义为所有完全保险的管理式医疗保险产品，并将MCO在一个确定的地理市场内对这些产品的投保情况进行汇总。这一指标称为"保险公司：雇主HHI（Ins:EmpHHI）"，代表雇主购买完全保险管理式医疗保险产品为其员工提供保险的市场竞争程度。

② 对于保险公司利用其议价能力与医院进行谈判的市场交易，我们定义保险产品市场的方法是将每家保险公司在某一地区市场的全部商业保险参保人数（即完全保险和自我保险管理式医疗产品的合并参保人数）进行汇总，因为全部的商业保险患者代表了该保险公司的购买力。我们将这一指标称为"保险公司：医院HHI（Ins:HospHHI）"指标。

除上述二者之外，为了构建医院服务市场集中度指标，我们使用了AHA年度调查的数据。我们将美国所有非联邦短期综合急症护理医院都包括在内。我们将产品市场定义为地理市场内医院系统的私人付费住院病人天数。这一集中度衡量指标被称为"医院HHI（HospitalHHI）"，代表了当地医院市场的相对议价能力，保险公司必须与之进行医院价格谈判。

我们考虑了两种界定地理市场的方法：核心统计区（CBSA）和县。核心统计区是管理和预算办公室定义的一个地理区域，代表与城市中心有通勤联系的地区。11个最大的 CBSA（如大纽约市、大芝加哥市）被划分为较小的大都会分区（如纽约市内的四个分区、芝加哥市内的三个分区），因此我们使用较小的大都会分区代码（如有）来定义这些较大的CBSA内的地理市场。虽然我们认为以CBSA作为地理市场定义的HHI应该合理地描述相对较小的雇主在相互竞争的私人医疗保险公司之间购买保险的市场交易情况，并合理地描述私人医疗保险公司与医院系统之间的市场交易情况，但我们也使用县作为地理市场来构建HHI指标。

因此，我们使用CBSA为这三个HHIs建立了一个回归模型，然后使用县为这三个HHIs 建立了一个单独的回归模型，并报告了这两种地理界定下的结果。

图1  使用 CBSA 市场定义比较两种保险市场集中度衡量方法以及与医院市场集中度的联合分布

图 1A 显示了基于 CBSA 的保险人：雇主和保险人：医院 HHI 指数的联合分布情况。虽然这两个指数在不同市场之间具有很强的相关性（即相关系数为 0.83），但实际上保险公司：雇主和保险公司：医院 HHI 指数之间存在着相当大的差异，因此我们能够将利润增加和医院价格降低对保费的影响区分开来。

图 1B 显示了相对议价能力的联合分布（即CBSA 的保险公司：医院 HHI 和医院 HHI）。相关系数为 0.22，表明在不同的市场中，保险公司的议价能力或是高于医院，或是低于医院，或是和医院的议价能力相当。美国司法部/联邦贸易委员会（DOJ/FTC）的《横向并购指南》提供了特定的 HHI 临界值，作为划分市场竞争程度的一种方法；根据这些标准，HHI 在 1500 到 2500 之间的市场被认为是中等集中的市场，HHI 超过 2500 的市场被认为是高度集中的市场（DOJ/FTC，2010 年）。

保险市场与医院市场集中度高：对于使用 CBSA 作为市场定义的"保险公司：雇主 HHI"指标，2.6% 的计划处于非集中市场，39.3% 的计划处于中度集中市场，58.1% 的计划处于高度集中市场。对于使用较小的县作为市场定义的"保险公司：雇主 HHI"指标，1.8% 的计划处于非集中市场，35.1% 处于中度集中市场，63.1% 处于高度集中市场。对于使用 CBSA 作为市场定义的医院 HHI 指标，27.2% 的计划处于非集中市场，29.8% 的计划处于中度集中市场，43.1% 的计划处于高度集中市场。以县为市场定义的医院 HHI 指标显示，10.8% 的计划处于非集中市场，20.1% 的计划处于中度集中市场，69.1% 的计划处于高度集中市场。只有 1.0%的保险计划位于保险公司和医院市场都不集中的 CBSA 市场。相比之下，31.6%的计划所在的 CBSA 市场的保险公司和医院市场都高度集中。

3.4 实证模型

   我们从以下 OLS回归中估计参数：

其中，Ins:Emp HHI 是保险公司向雇主销售完全保险的市场滞后一年的 HHI，Ins:Hosp HHI 是保险公司与医院议价的市场滞后一年的 HHI，Hosp HHI 是医院市场滞后一年的 HHI。X_P和F_f 协变量是保险计划层面和公司层面的控制变量，而M_mt-1是市场层面的控制变量，包括滞后一年的对数 CBSA 级人均收入、滞后一年的对数 HRR 级医疗保险医院报销均值、当时的州保险费税率以及当时的州强制福利指数。(t是年份指标变量，ε_pt是随机误差。我们使用市场-年份级别的聚类校正稳健标准误差。

表1 保险市场与医院市场集中度的摘要统计与保费回归结果

表 1 的前两列展示了我们分析中所使用变量的加权均值和标准差。样本中年度单人雇员保费的加权平均为 4567 美元。此数值以及下文所讨论的保险公司和医院市场集中度衡量指标，与该时期的总体人口加权全国衡量指标相似，所以不属于 KFF/HRET 抽样（旨在具有全国代表性）或我们的排除标准的特殊情况。表 1 的 3 - 5 列呈现了式（1）中年度保费的 OLS 回归模型的完整结果。在探讨保险公司和医院市场集中度的结果之前，我们留意到控制变量的结果与预期基本一致，表明模型能很好地拟合总体数据。比如，免赔额较高的计划保费较低，工会化公司的保费较高，规模较小的公司保费较高。

在这个以 CBSA 作为地理市场的模型中，“保险公司：雇主 HHI”增加 100 点的系数为 0.0021，“医院 HHI”增加 100 点的系数为 0.0019。这些发现分别在 5%和 1%的水平上具有统计学显著性，支持了我们的假设，即保险公司：雇主和医院集中度越高，雇主赞助的医疗保险保费越高。为了解这些系数的相对大小，我们考虑它们在常用的标准“5-to-4”横向合并示例中的影响大小（在一个市场中，五个同等规模的公司中的两个合并），导致 HHI 增加 800 点（即 HHI 从 2000 增加到 2800）。这些系数估计意味着，保险公司：雇主市场中模拟的“5-to-4”合并与保费增加 1.7%（78 美元）相关，医院 HHI 增加相同的值与保费增加 1.5%（67 美元）相关。

“保险公司：医院 HHI”增加 100 点的系数为 - 0.0024，也在 1%的水平上具有统计学显著性。在这个保险公司议价能力市场中模拟的“5-to-4”合并会使得预测保费下降 1.9%（90 美元）。“保险公司：雇主 HHI ”项的正系数和“保险公司：医院 HHI”项的负系数这一发现支持了这样一个事实，即保险公司集中度的增加在向雇主销售保险（提高保费）与医院议价能力（降低保费）方面的市场力量确实存在抵消效应。

 表2 排除每项衡量指标，使用（A）核心基础统计区域和（B）县级市场定义的保险和医院市场集中度的保费回归结果

表 2 中的结果表明，包含两个不同且可能互有抵消效应的保险集中度衡量指标（在雇主和医院市场中）对于厘清市场力量对卖方和买方的不同影响似乎是必要的。表 2A 的第二列（标记为模型 1）重复了我们使用 CBSA 市场定义包括所有三个 HHI 衡量指标的主要结果，接下来的六列显示了额外独立回归的结果，以展示包含/排除这三个集中度衡量指标的可能排列组合。我们能够捕捉到保险公司集中度这些相关但抵消的影响，因为当回归规模中仅包含其中一个时，这些项上的系数的大小和统计显著性会降低。这在表 2A 的其他列中得到了说明；当仅包含保险市场集中度衡量指标中的一个而不包含另一个时（即模型 2 和 3 排除了医院 HHI，模型 6 和 7 包含了医院 HHI），该衡量指标所捕捉的抵消效应对保费的影响限制了其在所预期方向上的大小和显著性。这说明，这两个保险市场集中度衡量指标确实提供了关于保险计划销售市场和保险公司与医院议价能力市场结构的独特信息，以及它们与保费的相关。最后，模型 4 表明我们对保险市场集中度的发现对排除医院市场集中度不敏感，模型 5 表明我们对更高保费与医院市场集中度之间关联的发现对排除保险公司市场集中度不敏感。

表 2B 展示了使用相同回归集但使用县作为地理市场的结果。虽然与 CBSA 定义的市场相比，县定义的市场中保险公司和医院市场的平均集中度衡量指标更高（特别是对于医院市场），但总体上，使用县作为市场的模型的回归结果模式相同。在包括所有三个集中度衡量指标且使用县级别定义市场的模型中，“保险公司：雇主 HHI”增加 100 点的系数为 0.0025，“医院 HHI”增加 100 点的系数为 0.0009，两者在 1%的水平上均显著。此外，“保险公司：医院 HHI”增加 100 点的系数为 - 0.0025，也在 1%的水平上显著。

表3 根据保险市场集中度分层的保险和医院市场集中度衡量指标与保费回归结果

使用 CBSA 作为地理市场的此分析结果见表 3。虽然我们发现医院集中度与保费之间的关联在相对竞争更激烈的下游保险市场和相对更集中的下游保险市场中销售的保险计划中都是显著的，但我们未发现证据表明这种关系在竞争更激烈的下游保险市场中更强。“医院 HHI”增加 100 点的保费系数在竞争更激烈的保险公司：雇主市场中为 0.0020，在更集中的保险公司：雇主市场中为 0.0018，两者在 1%的水平上均显著。

然而，我们确实观察到保险公司：医院集中度衡量指标与保费之间的负关联在更集中的保险市场中更强。具体来说，“保险公司：医院 HHI”衡量指标增加 100 点的保费系数对于在更集中的保险市场中销售的计划为 - 0.0023（p < 0.05），对于在竞争更激烈的保险市场中销售的计划在统计上不显著（ - 00.0004）。此外，通过按保险市场集中度水平进行分层，我们发现，虽然在竞争更激烈的保险市场中，保险公司：雇主竞争与保费之间的关系在统计上与零无异，但在更集中的保险市场中，保险公司：雇主竞争的程度很重要。

这些发现表明，医疗保健市场集中度水平对保费的影响因总体市场特征而异。它们提供了证据，表明医院市场集中度的增加不仅导致更高的谈判价格，而且这些更高的价格最终以更高保费的形式转嫁给消费者，无论下游保险公司市场结构如何。保险公司：雇主和保险公司：医院市场集中度与保费之间的正关联和负关联在更集中的保险市场中最强这一发现可能表明，在相对更集中的保险市场中，保险集中度更高对向雇主收取更高保费和与供应商谈判更低价格的能力的关联可能尤为重要。

表4 根据医院市场集中度分层的保险和医院市场集中度衡量指标与保费回归结果

根据医院市场集中度分层的此分析结果见表 4，其中第 1 列再次简单地重复了表 2A 第 1 列的结果，第 2 列和第 3 列展示了在医院市场竞争更激烈或更不激烈的市场中销售的计划的结果。我们发现，保费与“保险公司：雇主 HHI”和“保险公司：医院 HHI”之间的正关联和负关联的统计显著性仅在更集中的医院市场中成立。我们还发现，“医院 HHI”与保费之间正关联的统计显著性仅在更集中的医院市场中成立。这些发现支持了我们的假设，即虽然在竞争更激烈的医院市场中，医院价格可能已经相对较低，但在更集中的医院市场中，更集中的保险公司可能会利用其更强的议价能力在集中的医院市场中谈判更低的价格，并利用其在向雇主销售保险方面的市场力量来提高利润率。

总的来说，这些结果（来自表 1 和表 2）表明，医疗保险和医院市场的竞争水平与雇主提供的医疗保险保费显著相关。此外，这些结果（来自表 3 和表 4）表明，保费与保险公司与医院的议价能力之间的负相关关系在更高集中度的保险公司和医院市场中可能尤为明显。一般来说，它们支持这样的观点，即保险公司和医院集中度的相对平衡对保险保费也有重要影响，反映了保险公司必须与医院讨价还价以设定交易价格的潜在市场结构，因此保险公司和医院市场的集中度水平及其相对议价能力共同影响这些谈判价格。重要的是，它们提供了实证证据，表明这些更高的供给价格通常最终以更高保费的形式转嫁给消费者，并且这种转嫁也取决于相对市场条件。一般来说，我们观察到在医院和保险公司：雇主集中度水平较高的市场中销售的计划保费较高，而在保险公司：医院集中度水平较高的市场中销售的计划保费较低，尤其是在更高度集中的市场中。

美国的医疗保险行业呈现高度集中的态势，医疗保险保费不仅高昂，而且上涨迅速。我们的数据显示，在雇主购买完全保险的市场中，被美国司法部/联邦贸易委员会制定的指南认为是非集中市场的不到3%。同样，超过半数的此类市场被认定为高度集中。ACA 所包含的条款着重于增强这些市场的竞争，期望医疗保险行业内竞争的增加能够助力降低保费。尽管重点在于个人而非雇主赞助的市场，然而早期的证据表明，并非所有州的保险市场实际上都变得竞争更激烈（Cox 等人，2014），但竞争更激烈的市场保费确实更低（Dafny 等人，即将出版）。

然而，医疗保险公司在复杂的双边寡头垄断环境中运营，所以他们必须与医院和其他供给方就服务价格进行谈判。更高的市场力量实际上可能导致与这些提供者的更强议价能力，以压低价格，然后这些可以部分以较低保费的形式传递下去。因此，医疗保险行业竞争水平对保费的最终影响尚不清晰——但似乎很有可能，降低保险公司管理费用这一潜在目标，通常无法在不产生与供给方议价能力下降相关的更高供给价格的意外后果的情况下实现。本文所呈现的分析表明，医疗保险市场中竞争的增加对医疗保险保费的影响或许取决于当地医院市场的竞争水平、完全保险和自我保险市场的相对竞争力，以及保险公司与医院和其他当地提供者的总体议价能力。

我们发现，在全国范围内具有代表性的公司样本中，与那些竞争更激烈的市场相比，购买完全保险产品的雇主赞助保费在保险和/或医院市场高度集中的市场中较高。此外，我们发现，保险公司向雇主销售保险的市场集中度较高与较高保费相关，而保险公司与医院议价的市场集中度较高则与较低保费相关。重要的是，我们发现医院市场的集中度较高也与较高保费相关——提供证据表明，医院整合导致的价格上升确实以较高保费的形式影响消费者，并且本地市场条件影响这种传递的程度。

然而，我们的发现以及最近的文献表明，在更集中的保险市场中医院价格较低，表明与医院的较高议价能力可能导致通过较低的谈判医院价格实现较低的医疗保险费率，只要在向小型雇主销售保险的市场中有足够的竞争，这些较低的价格就以较低保费的形式传递给雇主。例如，最近的政策变化，如引入最低医疗损失比率，可能有助于确保即使在该市场竞争水平不足的情况下，这些节省也能传递下去。此外，我们的结果表明，保险公司议价能力与保费之间的重要负相关关系在更集中的市场中尤为明显。综合来看，这些发现表明，ACA增加健康保险市场竞争的条款可能因未同时考虑当地医院市场的集中度而失败，特别是如果它们削弱了保险公司与当地医院系统的总体议价能力。由于ACA中包括的提供者整合趋势以及为这种提供者整合提供的强烈激励，如因形成责任医疗组织而导致的水平和垂直整合增加，这可能尤为成问题。因此，针对降低医疗保险保费的努力或许更应指向保险公司—医疗服务供给方议价与费率监管，或者同时致力于降低保险公司和服务供给方的集中度。

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