2023年07月17日，X女士为其丈夫投保平安e生保.慢病医疗2023。
2024年3月10日至2024年5月18日，被保险人因脑出血进行治疗，并于5月27日向公司申请理赔，理赔审核发现客户本次就医科室为医院康复科。公司根据平安e生保·慢病医疗2023中“医院康复科、康复中心等以康复治疗为主要功能的科室所产生的费用”属于责任免除内容，出具“拒赔”理赔结论，客户认为疾病治疗均属于康复治疗。
案例分析
接到X女士投诉后，公司投诉处理人立刻跟进处理并展开核实。
2023年12月初被保险人因脑出血在医院就诊，后续多次进行治疗，在公司累计申请8次理赔，理赔金额累计达19万。复盘客户前期理赔，发现前期治疗中并未涉及康复科治疗费用，但是多次治疗中存在物理治疗和中医理疗的费用，这些费用在前期理赔中也做了扣除。对此将保单条款内容对客户进行解读，告知客户“物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用”、“医院康复科、康复中心等以康复治疗为主要功能的科室所产生的费用”均属于责任免除内容，本次无法赔付，但后续保单效力正常有效。客户接受公司解释。
平安健康险湖北分公司在此提醒广大消费者：办理保险时一定要认真阅读并了解保单条款，特别是保险责任以及责任免除部分，以免发生保险事故后无法顺利获得赔付。
不同版本e生保产品条款对于康复科及康复治疗费用描述有差别，请仔细阅读相关条款!
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