慢病管理调研系列报告——国际篇

11月25日，我们发布了《慢病管理调研系列报告》的第一篇——政策篇，详见《慢病管理调研系列报告——政策篇》，今天我们继续和大家分享报告的第二部分——国际篇。

（一）慢性病已成为近代威胁人群健康的头号因素

《世界卫生统计报告（2023）》种指出，2019年慢性病导致的死亡人数达到4100万人，占全球所有死亡人数的74%，其中心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病四种造成的健康威胁最大，造成的死亡人数分别为1790万，930万，410万，200万，且这一数据仍将不断提升。预期在未来20年中慢性疾病将逐步成为全球主要死亡原因并造成逾30万亿美元的经济损失。

（二）WHO倡导对慢病加强监控，科学管理

WHO自20世纪起就积极推动各成员国科学开展慢病管理工作：一是在意识层面协调各国政要达成了一系列针对慢病预防和管理的策略和承诺，二是在实操领域向各国提供标准化的慢病监测方法和监测工具，用于支持开展和加强防治慢性病及其危险因素的重点行动。

（三）国际市场慢病管理初见成效

国际上常见的慢病管理策略包括美国社区计划、德国疾病管理计划、日本特定健康检查和健康指导、英国以社区全科诊所为中心的管理模式、澳大利亚全科医生管理计划和台湾的机构联动管理模式等。这些策略在改善慢病患者健康结局、降低慢病死亡率、减轻医疗负担等方面取得了一定成效。

各国衍生出的慢病管理市场彼此存在一定差异，大致可分为政府主导、市场主导、混合发展三种模式。本文中我们选取每种模式最有代表性的国家进行分析。

（一）市场主导模式：美国，充分市场竞争下的高度繁荣

当前美国慢病管理市场的商业模式主要分两种，一是提供“医疗服务+保险支付+药械耗材”的一体化全流程服务，收入源自整体的商业闭环；二是单纯提供疾病管理服务并对外收取服务费用。

（1）“医疗服务+保险支付+药械耗材”的一体化经营模式

主要为一些大型商业保险公司实施。险企借助健康管理服务将保险利益与医疗服务利益关联，达成价值统一，各方协同降低患者的医疗总花费并共享保费结余。而健康管理条线从保险板块获取海量客源，在提供服务的同时又可向健康数据、药械销售等上下游产业延申，打造多元生态闭环，帮助险企实现资源配置优化、风险管控加强以及新利润源拓展。

美国商业保险公司占据医疗支付体系的主导地位，对保险客户及医疗机构均可产生约束效果，且覆盖人群广可实现显著的规模效应，这使得美国头部商业保险公司具有足够的资源和能力来实施“医疗服务+保险支付+药械耗材”一体化经营，在就医用药等诸多环节挤压更大的利润空间，实现综合盈利。

（2）单纯提供疾病管理服务的专业化经营模式

专业化慢病管理企业的特点为“按劳取酬”，支付方以商保公司或B端雇主为主，服务收费相对固定且不参与支付方的盈亏。核心通过有效的疾病管理服务让患者病情好转从而主动节省诊疗费用，服务专业性和体验感也更佳。

在有明确支付方的情况下，美国慢病管理企业的竞争主要围绕三个核心：一是客户满意度，二是临床有效，三是节约医疗成本，商业模式也可以简单归结为“服务好C端客户，帮B端省钱，赚取价差”， 在市场竞争中不断提升服务水平。但专业化经营模式下，开拓客源与维系客户续费投入大，产业链开拓能力弱且竞争激烈，企业生存压力大。

总体来说，美国商业保险公司与慢病管理企业相辅相成。而随着美国医疗支付体系逐步向价值医疗转变，保险公司在不断尝试新的慢病管理合作方式，推动慢病管理与医药产业深度融合。

（二）政府主导模式：英国，市场稳定、资源调配高效

英国国民卫生服务体系（NHS）是世界上最大的由公共资金支持的卫生服务体系，其资金90%以上源自国家财政预算（即税收），由政府负责统一调拨用于购买医疗及社区服务并向英国所有民众免费提供。

NHS医疗体系分两个层级。第一层是以全科医生为主的基础医疗，第二层则由专科及教学医院组成，接诊由全科医生转诊来的重症病人。英国的慢病管理市场的商业开放程度较低，主要由基础医疗层级中的全科医生负责实施，为居民提供健康教育与咨询服务，NHS则根据相关指标对医生进行考核和奖励。

支付方面，英国实行总额预算、结余留用。在激励医生节省医疗成本的同时，促进医疗服务质量保持在合理水平之上。基础建设方面，NHS主导搭建了Spine信息交互平台，课实现各级医疗机构的数据联通及交互；自主研发的应用端数字化健康管理APP，为慢病管理的诊断和服务提供线上的医患沟通渠道。

英国慢病管理市场中也存在一小部分商业机构，但这些企业绝大部分业务也源自NHS，仅靠商保公司等客户所贡献的营收难以维持企业生存。

就成效来看，将慢病管理引入NHS为英国医疗改革提供了正向支持，但完全依靠政府的产业生态偏于脆弱，难以解决医疗资源及费用结余不足等问题，行业未来的发展态势有赖于政府进一步的改革措施。

站在商业保险公司角度，由于英国商业医疗险市场规模小、利润空间有限，商保公司并不重视该板块业务，也极少参与慢病管理，并不足以形成商业模式。

（三）混合发展模式：日本，政府高度参与的灵活市场

日本作为混合发展模式的代表，立法层面就对慢病管理工作中各个参与主体的权利与义务进行了约束，依托公共卫生资源可基本满足大部分慢病居民的管理需求。同时为兼顾市场化，政府会对符合条件的民营医疗或健康管理企业进行准入审核，满足条件的企业可参与承接慢病管理工作并获得医保支付。政府通过年度考核及奖惩机制促进机构间良性竞争，质优价廉的服务机构可以与政府维持较为稳定的合作关系。

政府支付保证了日本慢病管理产业的稳定发展，但同时也决定了公司的盈利能力的上限不会过高，纵观日本医疗及护理服务行业均面临类似的经营现状，这可能也是政商混合发展模式下需要面对的必然问题。

从日本商业保险参与慢病管理的现状来看，日本商业健康保险主要以金钱赔付为主，不直接参与医疗资源配置，对公立医疗主导的慢病管理参与有限，对于部分纳入医保支付的慢病管理产品，有一定的报销和增值服务。

总结各国的慢病管理模式会发现，当地的医疗卫生体系决定了慢病管理产业的形态及发展路径，而拥有明确的支付方是慢病管理构建商业模式的基础。

（一）发展政府引导下的中国特色慢病管理市场经济

我国以公立医疗为核心，政府及社会医疗保险国民医疗费用最大支付方，支付占比约73%，从发展的眼光看，我国慢病管理最终应会走向政府与医保引导、商保等多产业共同参与的混合市场发展模式。

（二）我国商业保险公司发展慢病管理的三点思考

首先，商保公司是否有必要与慢病管理深度融合。区别于现有的附加增值服务，深度融合指将慢病管理作为保险经营的一部分，参与到保险定价、运营等体系中。而我国商保是否要与慢病管理深度融合取决于商业保险预期未来自身在医疗支付体系中的占比是否将持续增加。换言之就是保司自身的发展战略是开拓还是守成。

其次，采用何种融合的方式。参考美国市场，一体化经营及与专业机构合作都是可行的融合方式，对于缺少必要投喂资源的保险公司，选取数家可靠的专业慢病管理机构，聚焦管理下对赔付的节约影响，构建合理的支付方案不失为一种智慧的选择。

最后，如何与产品结合。慢病管理对应的客群是带病体，承保困难的根本在于风险的不同质。将慢病管理作为保险履约的必要条件，将是一种值得尝试的消除风险不同质且避免昂贵保险费用的方法。

本文作者：李昕禾 张楚 李非 宣晓影

李昕禾，中国人寿再保险有限责任公司产融创新事业部高级副经理

张楚，中国人寿再保险有限责任公司产融创新事业部总经理

李非，中国人寿再保险有限责任公司产融创新事业部高级副经理

宣晓影，中国社科院金融研究所助理研究员

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