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在传统的医学研究领域，所有的人类研究都需要被试的知情同意。知情同意一般需要包括实验的内容、可能的后果、以及实验的具体目的。然而，随着基因测序的日渐普及和算力的增长，实验中采集的生物样本、影像资料、诊疗记录和调查问卷类数据可以以生物数据库 (Biobank) 的形式集中存储，以便后续研究按需调用。这种将单个个体各项医疗相关数据集中存储的做法大大提高了医学研究的效率，省去了为单个实验再次招募被试的需要，同时还极大扩张了样本量。然而，被试在为生物数据库提供样本时，无从得知日后该数据将为了何种目的进行如何分析（尤其是全基因组数据用途非常广泛）。如果被试不可能完全“知情”，那么什么样的“同意”才是合乎医疗伦理的呢？
“概括的同意”
在早期的医疗实践中，医学研究的实行完全由医生决定，医生具有极大的权威。然而，在诸如脑前额叶切除术等丑闻之后，面临信任崩塌的医疗行业决定加强行业自律。在1964年，世界医师协会 (WMA) 通过了标志性的《赫尔辛基宣言》，首次在国际性官方文件中明确了“知情同意”的地位：
面向人类被试的医学研究，首要目的是产生新的【医学知识】。这些目的永远不能高于每名被试的权利和利益。……尊重被试个人自主权的核心是寻求其自愿、自由且知情情况下同意参与研究。
因此，知情同意的概念本质上反映的是被试个人自主权和医学进步两种利益之间的冲突。但是被试自主权的概念极其宽泛，既可以包括决定是否接受物理上的实验措施，也可以包括决定如何使用其提供的生物样本和数据；既可以包括同意为某一特定医学实验提供数据，也可以包括概括性地同意为将来的医学研究提供数据。
图1：英国生物数据库(UK Biobank)的样本库，存储了约50万名被试的1000万份样本。图源其官网。
这种宽泛的理解使得以芬兰为首的一些国家对被试的同意采取了日渐灵活的态度。芬兰最初的伦理准则要求实验团队在将既有样本运用于新的科研目的之前征求被试的同意。显然很多被试不会为了数年前的实验专门回复实验团队，那么这些数据就不能用于新的研究。2001年之后，既有生物样本在后续研究中的运用改为由芬兰政府审批，然后仅需对公众公布即可（被试如果需要撤回同意，需要主动联系实验团队）。在2013年通过的《芬兰生物数据库法》（国际上直接规定生物数据库伦理的首个立法）作出了更灵活的规定：
在被试提供同意前，只需要清楚地告知被试：
1. 生物数据库是什么
2. 生物数据库可能的风险
3. 采集和储存数据的目的
4. 样本和数据保管单位
5. 同意完全自愿、可以随时限制数据用途或撤回同意且不会导致不利后果
若如此做，则对该数据的后续分析就无需征求被试同意或政府审批，除非被试书面撤回同意。
世界医师协会在2016年的《台北宣言》中甚至采取了更为激进的立场：如果采集的生物数据经过匿名化处理后再录入数据库，即使被试一旦同意参与实验就不能撤回数据，这样的研究也是符合伦理的。也就是说，被试需要一次性、不可逆地为指定科研领域之后不特定的研究提供概括的同意。
这种概括同意的背后是被试个人权利向科研效率的妥协。对此产生了两种不同的论证思路：
1. 生物样本构成的数据库可以视为是科研基础设施的一部分，而只有采集数据的过程和被试的切身利益相关。因此生物数据库研究可以一分为二，采集数据的过程涉及被试的利益，而后续的分析涉及公共利益，二者互相独立。（芬兰卫生部，2007）
2. 生物数据库产生任何价值都依赖所有被试的整体，而很难对个人带来利益或伤害。因此对于生物数据库的伦理讨论应当更多考虑社会整体层面的利益平衡，被试个人的利益固然应该保护，也不应处于首要地位。（世界卫生组织，2003）
对“概括性同意”的质疑
上述第一种论证思路存在显然的漏洞——把同样的道德原则适用于小规模的实验就能发现。考虑一个样本量为10人的实验，按照同样的原则，一旦实验数据采集完毕，此后直到结果发表的过程就和被试的利益独立了。这种观点恐怕难以为任何伦理委员会所采信，也违背科学界的通行做法——如果被试在发表之前撤回同意，实验团队有义务从其所有分析中排除该被试的数据。这意味着，被试的自主权也包括支配从其身体中提取的数据如何分析的权利。直到科研成果发表之前，这种利益和科学进步的公共利益总存在可能的冲突。这种冲突不因实验规模的扩大而消灭。因此第一种直接否定该冲突的思路不现实。
但是第一种思路中把数据采集和后续分析一分为二的理念非常合理。在生物数据库研究中，样本采集及数字化（例如基因测序）的过程产生的结果和被试的切身利益直接相关，而录入数据库之后进行的次级分析则依赖整个数据库中的所有被试提供的数据。换言之，被试的利益在大规模数据库中会被稀释。按照第二种思路，这种被稀释后的被试利益虽然仍和社会利益存在一定冲突，但是已经不处于首要地位，因此可以以“概括性同意”的形式向社会利益做出更大的妥协。
这种思路虽然在理论上很合理，但是实践中却由于社会利益的定义模糊不清，导致了两种不良后果：一方面，如果潜在被试认为对于公共利益的理解过于宽泛，可能动摇其对于生物数据库研究的信任；另一方面，向潜在被试说明将来未知的各种研究带来的公共利益本身是一个费时费力的过程，反过头来局限了数据库的规模（当然也限制了所带来的社会利益）。
“概括性同意”与社会契约
放眼生物数据的产生过程，可以看出解决上述实际问题的一种思路：在大规模的生物数据库中，专门为了研究而采集的数据其实相当有限，更多的生物样本是在日常的医疗活动中产生，例如癌变组织的病理切片和体检数据。这也意味着，被试（患者）对于出于医疗目的的数据采集过程本身是已经知情并同意的，录入数据库并进行二次分析并不会和被试的身体有直接关系，而是对已有数据的再利用。注意到上述的“概括性同意”本质上是默认被试同意对于已有生物数据的再次分析（除非被试主动撤回该数据）。那么，将现有医疗数据录入数据库本质上就是为了再次分析，是否也可以默认被试同意呢？这种做法虽然激进，但是已经有一部分生物数据库的研究团队采用。例如英国布里斯托大学的“九零后儿童研究”(Children in the ‘90s / ALSPAC) 在定点医院采集产妇和新生儿的诊疗数据时，除非产妇书面拒绝参与研究，就默认将其数据录入数据库。
图2：ALSPAC的被试招募宣传材料，有英文、中文和旁遮普语三个版本。图源ALSPAC的21周年纪念刊物。
这种“默认的概括性同意”的做法当然会遇到更大的争议，但是笔者认为，至少对于医疗活动中产生的数据而言，这种默认的概括性同意不仅是合理的，甚至是应当的。医学的进步必然需要医疗活动产生的经验。因此任何患者在接受任何医疗服务时，其中就有全社会亿万患者医疗经验的贡献。患者可以拒绝特定的医疗方案（这尊重了患者对自己身体的自主权），但是患者一旦接受了医疗活动，社会当然可以合理地期待患者将本次医疗活动中产生的经验（数据）用于医学的进步，改善将来所有患者的医疗服务。这本质上是一种社会契约，所有患者同意用自身产生的医疗经验用于改善将来所有患者接受的医疗服务。
这样的社会契约在下至个案研究、上至生物数据库研究中都有体现：
1. 癌症患者同意对癌变组织进行切片以便诊断。虽然患者没有明示同意，但是医院可以合理地默认患者同意该切片同时也用于靶向药物的测试。测试的结果对所有同种癌症患者有利，当然也包括患者本人。
2. 传染病康复患者同意进行抽血检查。虽然没有明示同意，但是医院可以合理地默认其同意该血样也用于提取传染病的抗体。即使本次实验并不给患者带来直接利益，由于该患者可能也会成为传染病感染者，互惠的社会契约就为这种情况提供了保护。
如果同意上述两种情况，就没有理由不同意以下第三种情况：
3. 张三为了理解自身的基因可能增加哪些疾病的风险，决定进行全基因组测序，获得一份筛查报告。由于各种疾病的遗传风险结论都基于对现有人类基因数据库的分析，可以合理地默认张三为了改善之后所有的基因筛查结果，将自己的基因组数据也录入数据库。
这种基于社会契约的“默认概括性同意”将会最大化地增加生物数据库的覆盖面，从而最大化基于大数据的医学研究产生的成果。当然，和所有其他的社会契约一样，这种社会契约的存续完全依赖社会对于该契约的信任。这就需要更严密的监管体系，确保生物数据库不能用于社会契约认可范围（医学进步）以外的其他目的，尤其是不能沦为牟取商业利益的工具（例如基于基因组数据评估保险客户的健康风险，从而增加高风险客户的保险价格）。在这个专业性极强的监管体系中，固然需要强力部门的参与，医疗与医学行业的自我规制同样重要。这要求每个享受了上述“概括性同意”便利的研究者不仅要对千万被试在一知半解下提供的生物数据心存敬畏，更要主动抵制行业内部分辜负患者信任的寄生虫。
参考文献
本文的核心参考文献为：Challenging informed consent. Genome Finland: From Rare Diseases to Data Economy, 2024, pp. 135-168 (34 pages) 部分的引文系转引自该文。
同时参考了世界医师协会的两份宣言：https://www.wma.net/what-we-do/medical-ethics/
