Hey guys，最近多地肉毒毒素中毒事件频发，我相信大家都在社交媒体上刷到了。不过这种情况不止是在咱们这，遥远的漂亮国，最近也出现了很多这样的中毒案例。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的一份数据报告，在2024年之前，美国最后一例报告的医源性肉毒中毒病例是在2017年静脉注射药物后发生的。其他病例是在使用OnabotulinumtoxinA（Botox®；Allergan）进行治疗后出现的，如多汗症。
2024年4月，美国食品药品监督管理局宣布了多份关于个人在接受肉毒毒素治疗后感染肉毒中毒的报告。来自科罗拉多州、佛罗里达州、伊利诺伊州、肯塔基州、内布拉斯加州、新泽西州、纽约州、田纳西州和华盛顿州的个人在接受可能掺假的肉毒毒素产品后报告了肉毒中毒样症状。
医疗机构采购肉毒毒素产品，如Botox，持牌医生可以安全地给患者注射。然而，当在没有仔细选择患者、基于特定肌肉群的剂量计算和仅在预期区域进行精确注射技术的情况下注射肉毒毒素产品时，可能会出现意想不到的后果。当肉毒毒素产品来自可疑来源或由无证从业人员管理时，不良后果的风险会增加。
在此，作者报告了一例因不当使用肉毒毒素而感染的肉毒中毒病例，涉及可能是假冒产品。
一名59岁女性，既往有高血压和高胆固醇血症病史，因呼吸急促、说话困难、视力模糊和喉咙麻木到急诊科就诊一周。患者表示，她的症状是在前额、双侧太阳穴、眉间、鼻子、嘴巴和下巴接受“肉毒毒素”美容后开始出现的。注射是由一名无证人员在她家举行的“保妥适派对”期间进行的。她之前每年都接受肉毒毒素注射，没有副作用。患者否认有任何注射后并发症，其他参与者也没有报告不良反应。
然而，注射四天后，她双眼视力模糊，伴有眼睑下垂，左侧眼睑下垂比右侧眼睑严重。注射七天后，说话和吞咽变得更加困难。除了最初的症状外，她还开始出现呼吸急促和全身无力，尤其是在上肢近端。患者或其家人之前没有诊断出潜在的神经肌肉疾病。进一步的询问显示，患者没有接触过潜在的神经毒素，包括海洋哺乳动物肉、鲑鱼蛋和自罐头食品。她否认有吸烟或静脉注射毒品的近期或远期病史。对系统的审查显示，胸痛、发烧、最近感染、皮肤病变、恶心或呕吐均为阴性。
表1：测试结果总结
重症肌无力的综合诊断测试，包括乙酰胆碱受体（AChR）抗体和横纹肌抗体的检测，结果均为阴性。此外，重复神经刺激未发现与重症肌无力一致的异常。这些发现表明，该患者的病例不太可能因潜在的神经肌肉疾病（如重症肌无力）而复杂化。
由于在最近的肉毒中毒注射中出现了弛缓性麻痹、颅神经麻痹和缺乏感觉缺陷的证据，因此诊断为医源性肉毒中毒。由于临床上对肉毒中毒的高度怀疑，医疗团队根据美国疾病控制与预防中心的建议注射了肉毒中毒抗毒素。患者在注射抗毒素后24小时内，虚弱症状明显改善，72-96小时后几乎完全缓解。随着患者病情持续好转，且无失代偿问题，她出院后接受了神经内科门诊随访。
自1989年获得批准以来，肉毒毒素已被证明是治疗医疗和美容疾病的重要神经肌肉疗法。最近，掺假的肉毒毒素产品引发的肉毒中毒样病例激增，为肉毒毒素美容和其他肉毒毒素治疗的安全性提供了警示。
当肉毒中毒发展时，受影响的个体可能会开始出现非特异性症状，如恶心、喉咙痛、腹痛、头晕和口干。随着肉毒中毒的进展，伴有复视、视力模糊、上睑下垂、言语障碍、构音障碍和呕吐反射抑制的颅神经麻痹可能与对称性下降麻痹或无力同时发生。如果肉毒中毒影响呼吸肌，可能会导致呼吸衰竭。本例患者在最近的肉毒毒素注射中表现出颅神经麻痹（上睑下垂、视力模糊）以及下行瘫痪。
在病程开始时，体征和症状可能是非特异性的。临床医生必须排除神经肌肉麻痹的其他原因，如吉兰-巴雷综合征、米勒-费舍尔变异、重症肌无力、兰伯特-伊顿综合征、有机磷和氨基甲酸盐中毒、蜱麻痹、蛇毒、药物、低钙血症和高镁血症，以及贝类和河豚中毒。本例患者否认有神经肌肉疾病史和上述暴露史。她最近注射了肉毒毒素，随后出现了视力模糊、上睑下垂、弛缓性麻痹和呼吸系统不适，这极有可能是肉毒毒素中毒。
在本例患者入院后不久，美国疾病控制与预防中心就美国各地与假冒“肉毒毒素”有关的不良反应发表了一份声明。截至2024年4月18日，共有22人报告了与肉毒毒素中毒相似的症状。提供了20人的进一步信息：55%住院，27%因担心全身传播而接受了肉毒毒素抗毒素治疗。在接受肉毒中毒检测的7人中，6人的检测结果为阴性，最后一人仍在等待结果。所有报告症状的人都是女性，中位年龄为41岁。在最近的观察中，91%的人报告说，他们接受了肉毒毒素注射用于美容目的，值得注意的是，所有人都报告说，这些注射是由未经许可或未经培训的人在非医疗环境中进行的。这强调了使用授权来源的产品和由经过全面培训的持证医疗专业人员管理的重要性。
图1：假肉毒的外包装
先前关于肉毒毒素给药后肉毒中毒的报告的一个共同点是缺乏涉及医疗培训、认证、剂量和剂量的标准。作者敦促政策制定者和医疗保健行业围绕这种无处不在的患者安全做法实施更严格的监管。作者建议审查所使用的产品，并提高消费者对假冒产品的认识。美国疾病控制与预防中心建议通过外箱和小瓶上的以下标签来识别假冒产品，如图1所示：“外箱和瓶子包含批号C3709C3；外箱显示活性成分为‘A型肉毒毒素’，而不是‘OnabotulinumtoxinA’；外箱和药瓶显示150单位剂量，这不是艾伯维或艾尔建制造的单位；外箱包含非英语的语言”。
有必要进行进一步的调查，以了解此类案件最近的激增情况，并鼓励政策制定者制定适当的法规，以阻止未经许可将肉毒毒素注射剂用于美容目的。
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参考文献
1. Dawson EF, Pateriya S, Blashinsky ZA, Landa-Galindez A. From Botox Party to Botulism: A Case Report and Public Health Warning on Adulterated Botulinum Toxin Injection. Cureus. 2024 Aug 28;16(8):e68016. doi: 10.7759/cureus.68016. PMID: 39211826; PMCID: PMC11361325.
