精液显微镜检查及临床意义

精子活动率是活动精子占精子总数的百分率。射精30~60 min内精子活动率达到80%~90%。活动率<40%，应进行精子活体染色，检查精子的存活率。常用检测方法为伊红-苯胺黑染色法和低渗肿胀试验来鉴别细胞膜完整的精子，鉴别不动死精子和不动活精子，大量活而不动精子提示精子尾部结构缺陷；大量死精子提示附睾存在疾病或感染所致免疫反应。总精子数25%~30%为活而不动精子，提示为遗传性纤毛问题。

参考区间：精子存活率：58%~91%。

临床意义：精子存活率与活动率主要用于男性不育症检查，两者降低示男性生育力下降。精子活动率降低可见于精索静脉曲张;淋病、梅毒等生殖系统感染;高温环境、放射线等物理因素;应用某些抗代谢药、抗疟药、雌激素等;存在抗精子抗体等免疫因素。精子活动率低于 40% 可导致不育。

精子活动力是评估男性生育能力的重要指标。检测常用传统显微镜法、连续摄影法和精子质量分析法。

（1）显微镜法：传统镜检方法受检验者的主观影响因素较大；

（2）连续摄影法：计算机视频显微照相术和实时显微照相术可客观评价精子的活动力和形态；

（3）精子质量分析法：WHO推荐使用评估精子活力等级的简单系统。精子质量分析仪具有操作便捷，准确、客观的特点，是较为理想的精子活力分析法。

WHO将精子活动力分为4级：

（1）a级：精子快速向前运动，37 ℃，精子速度≥25 μm/s，或20 ℃，精子速度≥20 μm/s；

（2）b级：慢速或呆滞地向前运动；

（3）c级：非前向运动（精子速度<5 μm/s）；

（4）d级：不动。正常标本采集后60 min内，≥50%的精子呈中度或快速直线运动。但生理情况下，射精后数分钟精子离开精液进入宫颈黏液，因此精子活动力评价的意义有限。

参考区间：精子总活动力：(PR+NP)/40%~78%，前向运动32% ~72%。

临床意义：前向精子活动力的程度与妊娠率相关。精子活动力减低见于精索静脉曲张；生殖系统非特异性感染，应用某些抗代谢药、抗疟药、雌激素等。精子活动力是评估男性生育能力的重要指标。

精子计数包括精子密度和精子总数。精液中精子浓度与受精率和妊娠率相关，一次射精，精子数达到（20~250）×10⁶/ml考虑为正常，减低或增高均可引起不育。精子计数<20×10⁶/ml为少精子症；精液多次检查无精子时称为无精子症。WHO推荐血细胞计数板法进行精子计数，也可采用精子专用计数板法。健康人的精子数量存在着明显的个体差异，同一个体的精子数量变化范围也很大，受禁欲时间、病毒感染和精神压力等因素影响。

参考区间：精子计数(15 ~213)X10⁶/ml，精子总数(39~802)X10⁶/每次射精

临床意义：每次射精的精子数与妊娠时间有关，并且可预测受孕。精子总数可以衡量睾丸产生精子的能力和男性输精管道畅通的程度。精液中精子浓度与受精率和妊娠率相关，精子数量受精囊腺和前列腺分泌液量的影响，不是衡量睾丸功能的特异性指标。精子计数是单位体积精液中的精子数目，是一个射出精子数目与稀释精子液体体积的函数。精子总数是一次完整射精的精液中的精子总数，由精子浓度乘以精液体积得出。

精子形态分析采用计算机技术客观的评价精子头部长度、宽度、周长和面积，但尚无公认的正常参考区间。严格来讲，只有头、颈、中段和尾部都正常的精子才能称为正常精子。

正常精子头部成椭圆形，长度4.0~5.0 μm，宽度2.5~3.5 μm，顶体界限清楚，占头部40%~70%；中段细，长度6~8 μm，宽度不超过1 μm；尾部长度至少45 μm，细长无卷曲。

精子头部出现明显畸形、缺陷或不规则、空泡，颈部和尾部出现双尾、断裂、弯折等，均可判定为异常精子。

简单的形态学评价将精子分为正常和异常两类。若进行全面详细形态学评价，可将精子分为5类：正常、头部缺陷、颈部和中段缺陷、尾部缺陷、胞质小滴（位于精子中段，该区域大于正常精子头部的1/3）。

WHO推荐使用巴氏染色法进行精子形态分析，也可使用Shorr染色法或Diff-Quik快速染色法，但需要与标准方法进行比对和验证。生育力正常男性中，正常形态精子比例应超过50%，低于5%，多提示不育。

生育者正常形态精子多超过12%~15%，且生育组和不育组相比，精子头部长度和宽度比率差异有统计学意义。不推荐使用湿片法精子形态检查，染色法虽然操作相对复杂，但染色后精子形态易于辨认，结果准确性和重复性较好。

参考区间：正常形态精子4% ~44% (异常精子应少于20%，如超过20% 为不正常)。

临床意义：异常精子增多见于感染、外伤、高温、放射线、乙醇中毒、药物、工业废物、环境污染、激素失调或遗传因素导致睾丸异常、精索静脉曲张等。

精子凝集时活动精子以各种方式（如头对头，尾对尾或混合型）相互黏附在一起的现象。以分级方式报告。

（1）1级：零散的，每个凝集<10个精子，有很多自由活动的精子；

（2）2级：中等的，每个凝集<10~50个精子，存在自由活动精子；

（3）3级：大量的，每个凝集>50个精子，仍有一些活动的精子；

（4）4级：全部的，所有精子凝集，数个凝集又粘连在一起。

此外，也可以采用“-”（无凝集）~“3+”（所有可动精子凝集在一起）的形式报告。

精子凝集现象的存在提示存在抗精子抗体，免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）抗体与免疫学不育有密切联系，但需进一步实验证明，如免疫珠试验、混合抗人球蛋白试验来鉴别抗体种类。单凭此现象不足以推断免疫因素介导的不育症。

正常精液中除精子外，还会出现其他细胞，如尿路上皮细胞、白细胞、未成熟生精细胞，以及细胞碎片和各种颗粒。因这些细胞大小和细胞核形状类似，存在鉴别困难。WHO推荐采用过氧化物酶染色来识别白细胞（过氧化物酶阳性）、生精细胞、淋巴细胞（过氧化物酶阴性），从而鉴别感染和不育症。此外，精液过氧化物酶常规检查可作为基础的筛查手段。

白细胞还可以借助免疫细胞化学检查进一步区分为正常白细胞和携带精子抗原白细胞。过氧化物酶阳性细胞≥1×10⁶/ml，认为精液白细胞总数存在异常，与感染和精子质量降低存在关联。白细胞可以通过氧自由基攻击影响精子活动力和DNA完整性。

而白细胞渗透能够对精子造成损伤依赖于一些无法从精液标本获得的信息，如渗透的时间和解剖学定位以及白细胞本身性质和是否处于激活状态。

多形核白细胞会释放胞内颗粒，而其他类型白细胞，如淋巴细胞、巨噬细胞或单核细胞胞内不含过氧化物酶，不能被邻甲苯胺染色，但可通过免疫细胞化学途径实现。免疫细胞化学染色法与中性粒细胞过氧化物酶活性评估相比，价格昂贵，较为费时，但可区分白细胞和精原细胞。

临床实验室可使用全白细胞抗体CD45+单克隆抗体对精浆中的细胞进行染色以区分白细胞和生殖细胞。目前尚无生育能力正常男性人群精浆中CD45+细胞浓度参考值，但普遍认为过氧化物酶阳性细胞>1.0×10⁶/ml，提示精浆中白细胞总数较高。

建议：精子活动力检查是通过评估精子细胞膜的完整性，常规地确定所有精子的生命力，但在总活动率为40%以上时，不建议进行此项检查。

建议：精子形态学检查首选巴氏染色法，也可使用Shorr染色法或Diff-Quik快速染色法。临床实验室必须建立本实验室标准操作方法和精子形态判断标准，不推荐采用湿片镜检法进行精子形态学检查。

建议：精子凝集现象提示存在抗精子抗体，但单凭此现象不足以推断免疫因素介导的不育症，需进一步进行相关实验室检查。

参考文献：[1]临床实验室精液常规检验中国专家共识，中华检验医学杂志, 2022,45(8) : 802-812.[2]尚红，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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