血型鉴定正反定型不一致？别慌！三步分析法教你解决
输血是针对血液成分缺乏患者最重要的治疗手段之一，输血前对血型进行准确鉴定是保证输血安全的必要条件，血型定型错误可致溶血性输血反应，造成不良后果，甚至威胁患者生命安全。然而，临床ABO血型鉴定受到诸多因素干扰，血型会出现正反定型不一致现象，导致结果难以判定。那么，我们日常工作中遇见这种疑难血型应该怎么解决呢？
图源：中华检验医学网
第一步：排除人为因素或操作失误
有研究针对存在正反定型不一致疑难血型进行分析鉴定，发现有18例标本均为人为因素导致ABO正反定型不一致（表1）。因此，复检ABO血型极为重要。
1）首重新思考鉴定流程和细节，查找可能出现的人为误差或操作纰漏。再次按标准操作流程采集血样，排除血样采错、静脉输液处采样和血样不规范等因素。
2）检查试剂及配套耗材：核对试剂有效期，仔细阅读试剂说明书，特别是操作规程和注意事项；核对离心机转速、时间、离心力，以及其它器材有无污染，排除试剂、器材，特别是离心力不标准的干扰。
3）最后，对患者血样进行ABO血型鉴定复检，以降低人为操作误差引发结果出现异常情况。
表1 18份因人为因素导致ABO正反定型不一致的原因分类
第二步：分析原因，归纳总结
参照指南及常见出现异常的5大类30种诱因进行一一筛查（如表2），对每项可能引发结果异常的因素进行逐一分析和鉴别，找出可能导致正反定型不一致的原因。
1）患者年龄、性别：高龄患者存在ABO抗原或抗体减弱、＜6个月的婴儿，有ABO抗原或者抗体发育不完善等因素引发ABO血型鉴定存在误差。有妊娠生育史的妇女可能产生IgM不规则抗体干扰ABO反定型。
2）ABO亚型：各种A、B亚型均可能存在抗原减弱引发正定型结果受影响，或者标本中存在不规则抗体反定型。
3）冷凝素：当冷凝集素效价出现升高或者处于室温以上时会导致标本中的红细胞出现致敏反应，可能会影响ABO定型的结果。病毒感染也可能产生病理性冷凝集素干扰。
4）临床治疗：大量输液、静脉输注高分子药物、输异型血、血浆置换治疗、造血于细胞移植等都会影响ABO定型的结果。
5）患者自身疾病状态：
①白血病或某些其它造血系统恶性疾患导致ABO抗原减弱或漏检；
②引起血浆蛋白紊乱的疾病（如肝脏疾病、代谢性疾病、多发性骨髓瘤、某些慢性消耗性疾病等）会导致反定型试剂红细胞非特异性凝集；
③自身免疫性溶血性贫血、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等疾病的自身抗体会干扰ABO正、反定型；
④真性红细胞增多症，红细胞呈钱串状，干扰ABO正定型；
⑤急性大失血，可能干扰ABO正定型，扩容治疗又可能干扰ABO反定型。
表2 ABO正、反定型结果不一致的分类
第三步：进行针对性试验验证
根据第二步的分析出的原因，设计针对性试验验证（表3）：
1
ABO亚型
1）鉴定结果表现：反定型试剂红细胞凝集明显，正定型被检红细胞凝集弱或呈或抗AB与抗A（或抗B）的凝集强弱不一致。
2）解决办法：可先通过血清学试验，根据各种 ABO 亚型的特征，选择相应的试验验证，如吸收、放散试验、血型物质检测、使用特殊的分型试剂等；DNA鉴定：有些ABO亚型有DNA分型试剂盒，但一些少见或罕见的亚型DNA分型技术还不成熟，必要时测序。
2
血液系统疾病
1）鉴定结果表现：反定型不受干扰，正定型对应的ABO抗原减弱（不会增强或出现额外反应）；偶见RhD抗原减弱者。
2）解决办法：吸收、放散试验，抗原抗体增强技术（4℃孵育1h替代立即离心看结果、酶处理红细胞技术、低离子LISS增强剂和22%牛白蛋白增强剂等），血型物质测定、DNA鉴定等；可进行临床追踪，一般在病情缓解后血型抗原强度恢复。
3
输（异型）血
1）鉴定结果表现：患者3个月内输过异型血，正定型仪器可能提示“MF”，滴度减弱。
2）解决办法：直接抗原试验阳性可证实此原因，但阴性也不能排除；试管离心法进行血型复检；DNA鉴定等。
4
造血干细胞移植
1）鉴定结果表现：临床ABO血型不同的造血干细胞移植后，如果植入存活，受者在逐渐转变为供者血型的过程中，可能呈嵌合体状态，如果供者0型，受者非0型，嵌合体可能呈现“A或B抗原减弱”样。
2）移植成功的标志：ABO正定型凝集呈“MF”，DNA鉴定等。
5
自身抗体
1）提示：病毒感染或其它临床诊断，如冷凝集素综合征，阵发性寒冷性血红蛋白尿。
2）鉴定：标本采集、分离血清、试剂红细胞试验等过程均在37℃进行，被检血清加试剂红细胞37℃放置1h观察结果替代离心法；自身红细胞4℃吸收冷自身抗体后试验。
表3 因疾病本身或治疗因素导致ABO正反定型不一致的原因分类及针对性试验
ABO血型正反定型不符原因及处理办法
常见的ABO血型定型包括正定型和反定型，两者定型结果可相互验证，使血型鉴定结果更加准确，用反定型复查可弥补正定型的不足。
目前血型鉴定最常用的方法是卡式微柱凝胶法，此法具有诸多优点，但由于血型抗原抗体反应的复杂性及各种因素的影响，往往会出现正反定型不符，不能鉴定血型的情况。常见的原因有如下几点：
1、生理因素：
老年人免疫力相对较低，其血清抗体效价也相对较低。新生儿机体内的红细胞抗原水平相对较弱，抗体并没有真正意义上完全形成 。对于这两类病人我们要相应延长反映时间，提高血清量或红细胞浓度水平，亦或进行吸收放散实验。
2、不规则抗体：
这一类抗体存在于患者血清中，可在反定型中与标准红细胞上的相应抗原发生凝集（而与 A 或 B 抗原无关），导致正反不一致。抗体筛选试验阳性，应用谱细胞可鉴定出不规则抗体种类。
3、亚型：
由遗传因素导致，即红细胞 A 或 B 抗原弱化，正定型抗 A 或抗 B 有时不能检测出抗原而不出现凝集，造成定型困难。进一步鉴定需正定型增加抗-H、抗-A1、抗-AB，反定型增加 O 细胞、A1 细胞、A2 细胞，还应进行吸收放散试验、唾液中血型物质检测等。
4、血液疾病：
部分血液系统疾病的患者会出现抗原减弱或者缺失，如再生障碍性贫血，由于成熟红细胞生成障碍导致血型抗原减弱，从而造成血型鉴定困难。此时我们可以适当的增加红细胞的浓度，适当延长反应时间，或进行吸收放散试验
5、血浆蛋白异常：高球蛋白标本可引起ABO血型正反不符。如：多发性骨髓瘤患者易使红细胞发生缗钱状凝集。此时对血浆进行一定的稀释后凝集可消失（真凝集不受影响）。
6、自身抗体：
以冷抗体常见。支原体感染、浆细胞性白血病或冷凝集综合征等，其血清中的自身抗体的效价异常增高，室温或者更低温度下，病人的自身抗体可与自身红细胞出现凝集，从而干扰血型鉴定的结果。此时我们可以用37℃的盐水洗涤红细胞3遍，加入自身血清在4℃吸收条件下进行自身抗体反复吸收，直到直接抗人球蛋白检测结果显示为阴性之后，再进行血型鉴定。
7、人为因素：
离心机操作不规范、个别试剂多加或忘加、试剂过期或不纯净、检验工具被污染、数个标本或者试剂混搭、试验中的重要反应未能准确判断、结果判断失误等。
此时则需要检验员提高责任意识，每个操作都要认真仔细，按照流程指导进行。
常见的ABO血型定型包括正定型和反定型，两者定型结果可相互验证，使血型鉴定结果更加准确，用反定型复查可弥补正定型的不足。
目前血型鉴定最常用的方法是卡式微柱凝胶法，此法具有诸多优点，但由于血型抗原抗体反应的复杂性及各种因素的影响，往往会出现正反定型不符，不能鉴定血型的情况。常见的原因有如下几点：
1、生理因素：
老年人免疫力相对较低，其血清抗体效价也相对较低。新生儿机体内的红细胞抗原水平相对较弱，抗体并没有真正意义上完全形成 。对于这两类病人我们要相应延长反映时间，提高血清量或红细胞浓度水平，亦或进行吸收放散实验。
2、不规则抗体：
这一类抗体存在于患者血清中，可在反定型中与标准红细胞上的相应抗原发生凝集（而与 A 或 B 抗原无关），导致正反不一致。抗体筛选试验阳性，应用谱细胞可鉴定出不规则抗体种类。
3、亚型：
由遗传因素导致，即红细胞 A 或 B 抗原弱化，正定型抗 A 或抗 B 有时不能检测出抗原而不出现凝集，造成定型困难。进一步鉴定需正定型增加抗-H、抗-A1、抗-AB，反定型增加 O 细胞、A1 细胞、A2 细胞，还应进行吸收放散试验、唾液中血型物质检测等。
4、血液疾病：
部分血液系统疾病的患者会出现抗原减弱或者缺失，如再生障碍性贫血，由于成熟红细胞生成障碍导致血型抗原减弱，从而造成血型鉴定困难。此时我们可以适当的增加红细胞的浓度，适当延长反应时间，或进行吸收放散试验
5、血浆蛋白异常：高球蛋白标本可引起ABO血型正反不符。如：多发性骨髓瘤患者易使红细胞发生缗钱状凝集。此时对血浆进行一定的稀释后凝集可消失（真凝集不受影响）。
6、自身抗体：
以冷抗体常见。支原体感染、浆细胞性白血病或冷凝集综合征等，其血清中的自身抗体的效价异常增高，室温或者更低温度下，病人的自身抗体可与自身红细胞出现凝集，从而干扰血型鉴定的结果。此时我们可以用37℃的盐水洗涤红细胞3遍，加入自身血清在4℃吸收条件下进行自身抗体反复吸收，直到直接抗人球蛋白检测结果显示为阴性之后，再进行血型鉴定。
7、人为因素：
离心机操作不规范、个别试剂多加或忘加、试剂过期或不纯净、检验工具被污染、数个标本或者试剂混搭、试验中的重要反应未能准确判断、结果判断失误等。
此时需要检验员提高责任意识，每个操作都要认真仔细，按照流程指导进。
ABO血型正反定型不符与交叉配血不合的原因及其处理方法
ABO血型鉴定和交叉配血可受多种因素的干扰,引起正反定型不符或交叉配血不合。在进行ABO血型鉴定和交叉配血时,如果发现正反定型不符及交叉配血不合,应重新抽取血标本并使用质量合格的检测试剂重做一次试验,在排除人为因素和技术原因以后,根据具体情况进行综合分析。引起ABO血型正反定型不符及交叉配血不合的原因以及采用相应的措施如下。
自身冷抗体是影响ABO血型正反定型不符与交叉配血不合的常见原因。健康人血清中的冷凝集素效价一般在1∶16以下, 但在支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等患者血清中具有高效价的冷凝集素。可将血清和红细胞分别在37℃孵育15 min, 离心观察结果,或用自身红细胞在4℃吸收血清后做反定型。在血标本已凝固的情况下,可用2-Me处理红细胞后再进行ABO正定型。对一时无法确定ABO血型的患者, 如急需输血, 可输注交叉配血相合的O型洗涤红细胞和AB型血浆。
血型不规则抗体的检出率为0.3%～ 2.0%, 是引起交叉配血不合及输血反应的重要原因。当反定型与O型细胞出现凝集而自身对照为阴性时, 应考虑存在血型不规则抗体的可能性, 要用筛选细胞和谱细胞进行血型不规则抗体筛选及特异性鉴定, 然后选择不含相应抗原的血液进行输注。
白血病、恶性肿瘤等可引起血型抗原性减弱而误定血型。可加大试剂血清的剂量, 在22℃或4℃延长放置时间再离心观察结果。或做吸收放散试验、唾液血型物质测定及询问患者以前的血型。
老年人、白血病、骨髓瘤、长期接受免疫抑制剂治疗及丙种球蛋白缺乏症等均可导致患者血型抗体效价减弱或消失, 引起反定型困难。如果只是抗体减弱, 反定型时可增加反应时间或加大血清剂量并在4℃放置5 ～ 10 min后观察结果。6个月以内的新生儿血型抗体效价很低, 反定型可不凝集或凝集很弱, 对新生儿应以正定型为准。
某些肝脏疾病、多发性骨髓瘤等患者血清中存在大量异常球蛋白, 某些疾病可引起纤维蛋白高, 右旋糖苷、聚维酮、羟乙基淀粉等易使红细胞发生缗钱状凝集。可加1滴盐水混匀, 假凝集即可消失, 如果加盐水后仍不消失, 可做抗人球蛋白试验排除假凝集。
自身免疫性血型抗体,是指人体受到自身血型抗原刺激所产生的免疫性抗体, 常在自身免疫性溶血性贫血患者的血液中检出,系非特异性自身免疫性血型抗体, 可使任何血型的红细胞发生凝集, 该抗体既有IgM性质的, 也有IgG性质的, 并有冷抗体和温抗体之分。IgM性质的冷抗体多存在于冷凝素综合征患者的血液中, IgG性质的冷抗体在阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者的血液中多见, IgG性质的温抗体多存在于温型自身免疫性贫血患者的血液中。可采用抗人球蛋白法, 取多个献血员与患者进行交叉配血, 选择凝集较弱的洗涤红细胞进行输注。
ABO血型次侧不合或主次侧均不合的干细胞移植, 患者血型抗原转变为供者血型后, 血清中未检出相应的抗体,引起ABO血型正反定型不符。对干细胞移植后ABO血型正反定型不符的患者, 应以正定型的结果确定血型, 输血时应选择不被患者血清中抗体所凝集的不含相应抗原的红细胞, 以及供血者血清中不含相应抗体的血小板或血浆进行输注。
微柱凝胶法是利用微柱凝胶的过滤作用和免疫化学抗原抗体特异性反应, 在应用微柱凝胶法检测ABO血型及不规则抗体时, 如果血标本抗凝效果不佳, 离心时间不够, 血标本的中纤维蛋白含量升高, 可出现“凝块”而造成假阳性结果。应采用离心方法去除血标本中的纤维蛋白, 再进行检测可排除因纤维蛋白所引起的假阳性。凝聚胺是带有正电荷的大分子物质, 能中和红细胞表面唾液酸组成的负电荷, 减少细胞之间的静电斥力, 使细胞间距缩短而发生凝集反应。而肝素在水溶液中具有较强的负电荷, 对凝聚胺法交叉配血结果造成干扰。对用肝素治疗的患者进行交叉配血时, 应多加几滴凝聚胺试剂以中和肝素的影响。
血标本受细菌污染, 红细胞上的T抗原被激活后与供血者血清中抗T抗体发生凝集反应, 引起假阳性结果。换用干净的试管及生理盐水, 抽取新鲜的血标本进行血型鉴定及交叉配血。
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