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一般情况：患者男，41岁。
主诉：左侧面部肿胀2天余。
现病史：患者因左侧面部肿胀2天来院就诊，要求治疗。
既往史：否认系统病史及药物过敏史。
专科检查：面部不对称，左侧面颊部肿胀，压痛，张口中度受限（张口度2指），口内检查左侧上颌结节区压痛。
影像学检查：锥形束CT（CBCT）扫描及重建示，38异位至下颌升支乙状切迹处，倒置埋伏阻生，牙冠周缘见大小约1.5 cmx1.8 cmx1.5 cm骨质密度减低影，其前方见窦道状低密度通向37根尖，舌侧骨板局部不连续，18、28偏颊侧阻生，48近中水平阻生（图1）。
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诊断：18、28颊倾阻生；38异位倒置埋伏阻生伴囊肿；48水平埋伏阻生。
治疗计划：建议全麻下拔除18、28、38、48，并摘除颌骨囊肿。
手术难点：38异位于左侧下颌升支乙状切迹，手术困难较大。
术前准备：① 术前告知患者及家属全麻各项风险及注意事项，排除了手术禁忌症；② 术前检查：血液分析、凝血功能，肝肾功能，心电图，胸片，传染病感染4项；③ 数字化设计及3D打印：使用数字化技术设计手术导板，精确控制手术范围（图2）。
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① 采用全身麻醉+气管插管，常规消毒铺巾后，由37远中偏颊侧沿下颌升支向上切开牙龈及软组织（图3）；![]()
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图3 由37远中偏颊侧沿下颌升支向上切开牙龈及软组织
② 充分暴露左侧下颌升支骨壁，可见囊肿已部分突破骨壁（图4）；![]()
图4 囊肿已部分突破骨壁
③ 使用手术导板确定阻生牙位置后，使用超声骨刀在下颌升支骨面上精准开窗（图5）；![]()
图5 使用超声骨刀在下颌升支骨面上精准开窗
④ 去除开窗骨块，进一步暴露出囊肿的囊壁（图6）；![]()
图6 进一步暴露出囊肿的囊壁
⑤ 去除视野内囊肿的部分囊壁，仔细向后上方探查，去除影响视野的囊性组织，终于发现38倒置阻生牙的牙冠（图7箭头所示）；⑥ 使用双弯牙挺、詹姆斯挺等多种器械，将38阻生牙向下向前拨动牵引（图8，此处过程较复杂，难以拍摄，略去部分步骤）；图8 38阻生牙向下向前拨动牵引
⑦ 经历较大困难，38倒置阻生牙得以顺利脱位（图9）；![]()
图9 38倒置阻生牙顺利脱位
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图10 血管钳取出38阻生牙
⑨ 术中可见舌神经保护完好，未受损伤（图11箭头所示）；![]()
图11 舌神经保护完好
⑩ 术中摘除颌骨囊肿全部囊壁，送病理检查（图11）；![]()
图11 术中摘除颌骨囊肿全部囊壁，送病理检查
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图12 使用胶原蛋白塞，填入骨腔止血
⑫ 3-0可吸收线缝合创区牙龈，放置碘仿纱条引流，术后3天拆除引流条（图13）；![]()
图13 缝合创区牙龈，放置碘仿纱条引流
⑬ 同期拔除18、28、48阻生牙，囊肿囊壁送病理检查（图14）；![]()
图14 同期拔除18、28、48阻生牙
⑭ 术后即刻曲面断层片提示（图15），四枚阻生牙已经完整拔除，术后采用静脉滴注抗生素（头孢呋辛+奥硝唑）抗感染3日；![]()
图15 术后影像
⑮ 术后一周，病理检查提示，左侧下颌升支囊肿符合含牙囊肿（图16）；⑯ 术后2个月复查，口内检查及CBCT显示正常愈合中，患者张口度正常（图17）；![]()
⑰ 术后3个月复查CT，可见左侧下颌骨升支创区大量新骨形成中（图18）；![]()
图18 术后3个月复查
西安医学院第三附属医院胡开进教授：该病例描述了拔除异位埋藏于下颌乙状切迹处阻生牙的过程，手术选择口内切口，虽增加了手术难度，但避免了口外切口遗留疤痕的后遗症，值得推广。如果该文增加以下信息将更为完美：① 该病例有急性炎症史，是首发，还是复发；② 临床诊断为囊肿，应该从影像资料进行描述，因组织学对囊肿还是牙囊的鉴别不如影像资料；③ 手术必须用全麻吗？是否还有其他麻醉方法；④ 拔除埋在颌骨深面的阻生牙，周围有囊肿可降低拔除难度，如果该病例周围全是骨质的话，可能需要分牙，很难完整拔除。空军军医大学口腔医院侯锐副教授：该病例的优点有：① 第三磨牙埋伏阻生位于下颌升支乙状切迹的病例罕见，术者对本病例的诊断准确并制定了合理的治疗方案，体现了术者扎实的诊疗经验；② 本例阻生牙的拔除术难度大，术者借鉴数字化技术制作手术导板减少了寻找阻生牙的过程，也降低了手术创伤和术中术后并发症的可能；③ 手术步骤规范标准，术前术后口内照片和CT检查图片的清晰对比非常有利于初学者的学习。该病例也有部分不足：① 术前准备没有实验室检查，是否采用术前抗感染治疗；② 术前术后没有提及下唇麻木的情况，大家可能更会关心下牙槽神经的损伤情况；③ 术后张口度是何时恢复的？碘仿纱条何时取出？
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编辑：CMT小米
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