医法健谈丨定点医药机构的医保基金管理风险及应对建议（一） ——药品经营单位

此文一出，一石激起千层浪，阿斯利康刚刚有所沉寂的“骗保事件”再次进入大众视野。据媒体报道，自从2021年阿斯利康爆发医保诈骗窝案以来，四年时间，阿斯利康四川、深圳、福建、上海、江西、重庆等地超百名药代、大区经理、地区总监陆续卷入这场旷日持久的调查中。

而阿斯利康首例骗保事件被揭发的契机便是2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。《条例》对医保基金管理各方主体的权责义务作了明确规定，其中将医疗机构、药品经营单位统称为定点医药机构。自其于2021年5月1日正式施行以来，国家各级监管部门对涉医保基金问题重拳出击、高压处理的态势一直延续至今。本文将先从药品经营单位这一主体入手，浅析现有医保基金管理高压态势下该类企业将如何识别和应对相关风险。

自《条例》实施以来，国家不断出台和完善各类涉医保基金管理、稽查和处罚的政策文件及方针措施，本文整理相关重要政策如下¹：

药品经营单位这一概念出自《药品管理法》第一百零二条，指经营药品的专营企业或兼营企业。在本文中，主要指医保定点零售药店（含连锁药房）。

随着职工医保参保扩面的开展，职工医保个人账户医保基金的逐年增加，定点零售药店的数量也随之逐渐增加。自2018年国家医保局成立以来，从国家层面到地方医保部门一直致力于定点药店医保基金稽查层面的制度建设，时至今日，已逐渐建立和完善了包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。

从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形²：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”，将非医保药品串换为医保药品，以及将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

1、根据《条例》第四十条可知：药品经营单位存在上述骗取医疗保障基金行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

2、根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》可知，药品经营单位存在上述骗取医疗保障基金行为的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

3、根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》可知，药品经营单位的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

4、根据《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》可知，在实行针对医保基金结算使用人员的支付资格备案管理制度后，“记分制”将使医保基金监管真正落到“个人”，一旦个人违规记分达到一定分值，将面临终止备案支付资格的处境，直接影响个人就业前景。

1、陕西某医药有限公司西安安定广场分店违规使用医保基金案

2023年4月，根据线索反映问题“参保人在本人不知情的情况下发生慢性病费用结算，结算机构为莲湖区陕西某医药有限公司西安安定广场分店，结算金额2011元”，莲湖区医疗保障局组织对该药店进行现场检查，发现该药店未严格执行实名购药管理规定，未严格审方验方，凭参保人朱某、惠某提供的他人身份信息、参保凭证信息，向两人违规销售药品，涉及违规金额1467877.36元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，莲湖区医疗保障局对陕西某医药有限公司西安安定广场分店作出以下处理：1.责令立即改正；2.约谈药店负责人；3.退回违规医保基金1467877.36元；4.处违规医保基金1倍罚款1467877.36元；5.中止慢性病医保服务协议5个月。

同时，根据《国家医疗保障局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，对朱某、惠某2人涉嫌非法盗刷他人医保信息购买药品的问题移交公安部门立案侦查。

2、陕西某医药有限公司违规使用医保基金案

2023年6月，未央区医疗保障局对陕西某医药有限公司进行现场检查，发现该药店慢性病处方存在病种与用药不符、门诊统筹处方存在药品规格与用法不符、超量使用、不合理使用抗生素等问题，涉及违规金额2945.37元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》，未央区医疗保险经办中心对陕西某医药有限公司作出以下处理：1.约谈法人及主要负责人；2.责令立即整改；3.退回违规医保基金2945.37元。

3、陕西某医药连锁有限公司翠华路店违规使用医保基金案

2023年6月，雁塔区医疗保障局组织对门诊统筹零售药店进行专项检查，检查期间发现陕西某医药连锁有限公司翠华路店存在门诊统筹处方管理混乱、门诊统筹无处方结算、超慢性病病种结算等问题，涉及违规金额44889.69元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》，雁塔区医疗保障局对陕西某医药连锁有限公司翠华路店作出以下处理：1.约谈单位负责人；2.限期整改；3.中止门诊慢性病和职工门诊统筹结算业务3个月；4.退回违规基金44889.69元。

近年来社医保基金监管的新规新政不断出台，监管措施和稽查要求也不断推陈出新，药品经营单位如果不及时了解新规新政，很容易陷入违规漩涡而不自知。

此外，还应明确监管重心和稽查措施，一般来说，稽查措施分事前、事中、事后三个阶段⁴。事前从医保系统导出所要检查时间段的医保结算明细，查看药品经营质量管理规范（GSP）系统端口项目和医保项目匹配是否正确，字段包含医保项目名称及编码、GSP端项目名称及编码、单价、规格、剂型等。事中检查药店是否有定点资质，是否建立医保和药店相关管理制度（包括有无与经办机构签订协议、实际从业人员与报备在册人员一致），是否符合GSP规定，零售药店采购药品与供货单位的随货同行单（票）是否票、账、货相符，药店销售系统的库存与实际陈列药品数量是否相符，执业药师是否为驻店药师。事后对违法违规问题分析建档，跟踪检查落实整改到位。

随着医保精细化管理措施的不断落实落细，药店的经营管理成本也会随之不断增加，主要表现在药品成本、合规成本、信息成本、人力成本等方面，其对药店的经营管理提出了更高要求，因此药店应该及早意识到成本方面的问题，合力培养和配置人力，优化职能体系，提高药店效能。有业内人士表示，药店可以采用自体输血模型的原理，同时帮助医保基金监管机构和患者实现费用控制、服务高效的目标，尤其对连锁大药房来说，该模型的规模效应是对抗成本攀升的重要手段之一。

以某连锁大药房为例⁵，其在合规的前提下，一方面利用自身的渠道优势，借助对上游供应商的议价能力降低药品价格，同时积极参与国家省市集中带量采购，尽最大可能让利给消费者。另一方面，利用遍布全国社区的强大网络和超过万名专业执业药师，打通服务顾客的“最后一公里”，依托数智化转型带来的“人货场”精细化管理效能和专业服务能力提升，提升人民群众医疗卫生服务的获得感。这种让顾客和医保少花钱买对药，让药店通过门诊统筹来引流和产生关联销售的管理模式无疑成功纾解了经营成本攀升的难题。

药店的医保基金合规体系除了要深入了解、学习、匹配国家及地方制度政策之外，还需要建立制包括医疗保险的参与条件、员工权利和义务、医疗费用报销流程、合规性要求、数据保护和费用核算等在内的各项制度及流程，当然，这些制度流程也与专业化的软硬件设施密不可分。   

此外，专业化的配送队伍及服务队伍也都是合规体系中的应有之义。从医保基金的精细化管理需求来看，未来药店必须有专业的团队来管理医保基金，管理的制度、意识、要求须时刻与法律法规相匹配，同时，员工的教育培训也要同步开展，因此建立健全一整套医保基金合规管理体系对药店来说至关重要。

对于药品经营单位来说，不论是逐渐增加的“双通道”药店，还是大幅扩容的门诊统筹药店，都将面临医保基金精细化管理的各类挑战。从监管机构来说，随着一系列规章制度的出台，织密了医保基金的“保护网”，对不法行为的监管、打击力度逐步升级，对涉医保基金违法犯罪的高压态势将进一步得到巩固。因此，未来医保基金的监管只会愈加精细化，药品经营单位应立足当下，考虑长远，扎实建立健全医保基金合规管理体系，将每一分医保基金都花在治病救人、增进民生福祉上，方是正道，亦为大道。

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