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慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以持续性气流受阻为特征的疾病，导致慢性呼吸系统症状。这种疾病可能由气道炎症引起，如慢性支气管炎，也可能由肺泡壁破坏导致，如肺气肿。![]()
吸烟是导致COPD的最主要原因，但也有较少见的情况是由二手烟或环境暴露或者遗传因素（如α-1抗胰蛋白酶缺乏症）引起的。
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根据病史，一些患者可能被初次诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），而另一些患者则可能有慢阻肺的病史并表现出临床症状从而前来就诊。临床表现的范围从轻度的慢阻肺急性加重到复杂的情况，如严重的慢阻肺急性加重、细菌性肺炎、肺动脉高压，甚至急性呼吸衰竭。![]()
现在，如果你怀疑患者患有COPD，请进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。如果患者不稳定，请寻找相关危险症状和体征，患者的病史可能提示存在呼吸困难的恶化和脓痰增加，而患者体格检查通常会发现存在呼吸急促、呼吸音减弱、使用辅助呼吸肌（如斜角肌和肋间肌）呼吸，甚至出现发绀。氧饱和度仪可能显示低氧饱和度。在这种情况下，您需要立即开始急性治疗。![]()
首先要保持患者的气道通畅、稳定呼吸和循环系统，这可能需要非侵入性或侵入性机械通气，以及建立静脉通道和开始持续的生命体征监测。
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好了，让我们回到基础生命评估。如果患者病情稳定，就进行有针对性的病史搜集和体格检查。这些患者通常会主诉咳嗽加剧、痰量增多、呼吸困难等症状，通常有吸烟、被动吸烟或接触其他职业或环境刺激物的病史。
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体格检查通常会发现哮鸣音、低氧血症、呼吸急促、心率加快、呼气时间延长和存在弥漫性呼吸音减弱。
这些发现表明可能是慢阻肺（COPD），因此你应该评估患者是否有既往的慢阻肺的诊断。![]()
如果他们的病史显示之前没有被诊断出患有COPD，你仍然应该怀疑他们现在患有COPD，并进行包括计算FEV1/FVC比率在内的肺功能检查以确认诊断。FVC（用力肺活量）是指在最大吸气后，一个人所能呼出的最大空气量。而FEV1（第一秒用力呼气量）是指在这次呼气的第一秒内呼出的空气量。![]()
这里有一个临床要点：可以用一个手持式肺功能仪进行肺功能测试。首先，给患者服用支气管扩张剂，比如沙丁胺醇。然后，让患者进行一次最大吸气，然后用力将肺部的空气通过肺功能仪完全排出。这将有助于区分限制性和阻塞性肺部疾病的类型，并能用于评估疾病严重程度和确定治疗方案。
完成肺功能检查后，计算患者的FEV1/FVC比值。如果比值大于0.7，考虑其他诊断。另一方面，如果比值小于0.7，则确诊为慢阻肺（COPD）。
FEV1（第一秒用力呼气量，Forced Expiratory Volume in 1 second）：指在进行最大努力的呼气过程中，患者在第一秒内呼出的空气量。FEV1反映了气流速度，通常用于评估气道阻塞的严重程度。
FVC（用力肺活量，Forced Vital Capacity）：指患者经过最大努力后，能够呼出的总空气量。FVC代表肺的总容量，反映肺内能容纳的气体总量。![]()
接下来，评估FEV1值以确定全球阻塞性肺疾病（GOLD）分期。如果FEV1是预计值的80%或更高，那么说明你的患者处于GOLD1阶段，即COPD的最轻阶段。对于患者的气促和喘息症状，通常采用吸入性支气管扩张剂进行治疗，首选短效β受体激动剂（SABA）或短效抗胆碱能药物（SAMA），视患者的需要使用。但如果患者对支气管扩张剂的使用频率增加，则应改用或添加长效β受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA），以更好地控制症状。除了药物治疗外，所有被诊断出患有COPD的患者都应改变生活方式，如戒烟和增加锻炼活动，并定期接种流感和肺炎球菌疫苗。
另一方面，如果FEV1低于预计值的80%，但是大于50%，那么这就说明你的患者可能处于GOLD2的阶段，这意味着COPD更为严重。
对于这些患者，应首先开始使用长效β受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）进行治疗，或者根据症状严重程度以及是否需要使用短效抗胆碱能药物（SAMA）来决定是否同时使用这两种药物。如果患者处于GOLD3或4的阶段，或者即使在当前治疗方案下仍持续出现呼吸系统症状，则可以根据个体情况为其治疗方案添加其他药物，包括吸入性糖皮质激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂（如罗氟司特，可用于频繁加重的患者）、大环内酯类抗生素甚至生物制剂等。除了药物治疗外，还应指导这些患者进行生活方式的调整，并每年接种流感和肺炎球菌疫苗。作为临床经验之谈，请记住稳定期COPD患者应进行GOLD分级和分期的正式评估，评估基于气流受限程度、症状和急性加重风险；具体的疾病阶段对于治疗方案有重要的影响。![]()
现在我们来讨论有COPD病史的患者，也就是说他们已经确诊为COPD。在体格检查中出现COPD症状的患者可能正在经历疾病的急性加重。![]()
这时候需要你重新检查询问患者的病史和体格检查，进行动脉血气检查（ABG），并进行肺功能检查。![]()
然后根据症状的严重程度评估患者是否需要住院治疗。需要你评估患者是否存在心动过速、呼吸急促等症状；检查动脉血气分析结果；查看是否存在低氧血症或高碳酸血症，查看肺功能检查结果和是否存在气流受限，即第一秒用力呼气量（FEV1）低于1L。
如果患者没有上述任何症状，那他们可能只是轻度的COPD急性发作，因此无需住院治疗，可以在门诊接受治疗。根据患者的GOLD分期阶段调整用药，并考虑开具短疗程的口服类固醇药物和短效β2受体激动剂吸入剂。另一方面，已知有COPD的患者如果出现以上任一体征，则需要住院以评估和治疗复杂性COPD，其中包括严重的COPD急性加重，以及伴有其他合并症如细菌性肺炎、肺动脉高压和急性呼吸衰竭等。![]()
同时需要开具实验室检查包括CBC（全血细胞计数）、血小板计数、血沉（ESR）、乳酸脱氢酶（LDH）、痰培养和血培养，以及安排胸片检查。
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实验室检查可能发现白细胞增多伴左移、呼吸性酸中毒伴低氧血症和高二氧化碳分压（PCO2）、或高碳酸血症，胸片检查可能显示肺叶浸润，提示肺炎，甚至提气胸或存在肿块。![]()
接下来，查看动脉血气（ABG）中的数值评估患者是否需要更高条件的呼吸支持。如果你的病人有缺氧但没有高碳酸血症，可以通过鼻导管或面罩提供低流量氧气，目标氧饱和度为90%以上即可。另一方面，如果病人有缺氧和高碳酸血症，pH值在7.15至7.35之间，可以考虑给予非侵入性正压通气治疗（NIPPV）。最后，如果病人有缺氧和高碳酸血症，pH值小于7.15，他们更有可能需要非侵入性或侵入性机械通气治疗。即使他们在外表上看起来很稳定，但也可能即将出现呼吸衰竭。![]()
临床重点提示：明确需要给患者插管的原因包括血流动力学不稳定或气道受损，影响患者通气或氧合的能力。动脉血气（ABG）检查中的高碳酸血症，特别是伴随酸性pH值，提示即将发生呼吸衰竭，需迅速采取明确的呼吸支持措施。如果患者存在颈部或胸部创伤、呼吸道分泌物过多或有误吸风险，那么气管插管可以提供气道保护。在某些情况下，即使与患者的呼吸状况良好，也需要进行气管插管。例如，当患者意识状态改变、神志不清或有攻击性行为，以及无法配合非侵入性呼吸支持措施时，可以考虑进行气管插管。![]()
对于所有需要氧疗的患者，应治疗其潜在病因，并给予雾化短效β2受体激动剂（SABA）治疗，可联合应用抗胆碱能药物（SAMA）。接下来，如果症状和检查结果提示存在潜在感染，应开始系统性糖皮质激素治疗和经验性抗生素治疗。考虑是否需要多学科管理，并联系适当的专科医生会诊。
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以上图片及内容来源：Osmosis.org
https://www.osmosis.org/learn/Chronic_obstructive_pulmonary_disease:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/emergency-medicine/focused-chief-complaint/shortness-of-breath/approach-to-disease如发现文字或者图片错误，请留言或私信指正，因为每篇文章修改次数非常有限，所以我会在留言区置顶标记的错误😉公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。
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