病例介绍：女性，49岁，子宫体占位10cm, 界限欠清，质软。
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49岁女性，子宫体10cm占位，低倍镜下显示肿瘤与正常平滑肌组织之间呈局灶性浸润性生长，瘤细胞密度中等至富于细胞。中倍数镜下，单形较一致的梭形细胞呈交错束状排列，富于黏液性基质和薄壁的血管网，局部呈微囊网状结构排列，高倍镜下，瘤细胞胞浆稀少至中等量，淡嗜酸性，核纺锤状至卵圆形，异型性轻微，核分裂像偶见，间质内散在少许慢性炎细胞浸润，未见肿瘤性坏死。对于发生在子宫的一个富于黏液性基质、细胞较丰富的间叶性肿瘤来说，鉴别诊断总是需要包括黏液样平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤（尤其是与BCOR基因异常相关的子宫内膜间质肉瘤），以及炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT），其他罕见的新近认识的与激酶重排相关的子宫间叶性肿瘤，偶尔也可表现出明显的黏液变性。常规的免疫组化染色可对前面三个主要的鉴别诊断提供一些初步鉴别的依据，但存在明显的重叠。本例肿瘤免疫组化染色弥漫强表达SMA, desmin, cyclinD1和ER，不表达CK, CD34,S100蛋白等，Ki67热点区约5%， ALK(5A4)弥漫强阳性（图1）。FISH检测提示存在ALK基因重排，靶向RNA测序证实存在罕见的FN1::ALK融合，诊断为：子宫炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT）。
图1
IMT是一种独特的间叶性肿瘤，由纤维母/肌纤维母细胞组成并伴有间质炎细胞浸润，ICD-O编码为1。子宫IMT罕见，通常发生在成年、绝经前妇女子宫体肌壁内，但也可发生在宫腔内呈息肉样生长，少见发生于宫颈。子宫IMT肿瘤边界清楚或呈浸润性生长，主要生长模式包括致密型、黏液样型、玻璃样样变型。低细胞黏液样模式的特征是与结节性筋膜炎相似，梭形细胞嵌在黏液样/水肿间质背景中，混合薄壁血管和明显的淋巴浆细胞浸润。高细胞致密型具有更丰富的嗜酸性胞浆，与平滑肌相似，炎症细胞浸润往往较少，此种类型的子宫IMT非常容易误诊为子宫平滑肌肿瘤。因此，在做子宫平滑肌瘤的常规诊断过程中，如发现少量的慢性炎症或者仅有局灶的间质黏液变性，均需要警惕子宫IMT的可能，此时应加做ALK(D5F3/5A4)的免疫组化染色予以进一步辅助诊断。透明样变型通常仅小灶存在，由胶原结节和稀疏的肿瘤细胞组成。子宫IMT的瘤细胞异型性通常轻度，胞质嗜酸，细胞核梭形。可存在神经节样细胞、上皮样细胞和杜顿巨细胞。虽然淋巴浆细胞浸润是IMT的典型特征，但部分肿瘤可能显示局灶性或几乎缺失的炎症。黏液样平滑肌肉瘤以及子宫内膜间质肉瘤（尤其是BCOR基因异常相关的子宫内膜间质肉瘤常常显示间质黏液变性）是其最重要的鉴别诊断，免疫组化显示肿瘤细胞表达ALK（D5F3/5A4）具有重要提示意义（极少数病例除外）。分子遗传学上，高达90%的子宫IMT中存在ALK基因融合，其中最常见的融合伙伴包括IGFBP5，THBS1和TIMP3；少数表现为NTRK3、ROS1或RET基因融合（ETV6::NTRK3, ROS1::FN1, SORBS1::RET,IGFBP5::PDGFRB等）。而本病例显示FN1::ALK融合，迄今为止，FN1几乎仅在泌尿生殖系统IMT中作为ALK的融合伴侣而报道，其中大部分为膀胱IMT（或称为假肉瘤性肌纤维母细胞增生），仅2例为子宫IMT。在生物学行为方面，大多数子宫IMT表现出惰性行为，部分可出现子宫外扩散或复发（图2）。
图2
参考文献：
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