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嗨～这里是简单心理Uni「Uni带你读文献」栏目。我们将搜集心理行业大咖文献、经典个案及咨询技巧相关的内容与你分享，带你深入了解心理咨询的工作思路及实操方法，快来和Uni一起学习吧～今天分享的文献来自《国际精神分析杂志》，在文章中，心理咨询师Peter Fonagy详细记录了与边缘型人格障碍者“S先生”工作的过程，希望为业内的心理咨询师们提供一些研究范本与思考。本文也是「美国学院制儿童与青少年 精神分析训练2年项目」的必读文献。目前项目的预报名正在火热进行中。在咨询室中遇到具有心理病症的来访者，并不是一件罕见的事。以边缘型人格障碍者为例，被认为是边缘型人格的人最常见的特征是客体关系受损，包括内部和外部的客体关系，以及移情内外的客体关系。他们所描述的人际关系似乎是短暂的，听起来杂乱无章，但又极其强烈。他们表现出对人际关系的过度敏感，这导致他们的人际关系常常发生巨大变化，身份感支离破碎，情感反应难以承受，精神涣散。这些特征在移情中尤为明显。他们的顺从会突然转向强烈的蔑视和愤怒，而情感转换的触发点可能是最轻微的批评，或面对无理需求时最轻微的回绝。个案记录
1. 性情不稳定的S先生
他头发花白，一副杂草丛生的样子，衣服一般都偏大，给人冷漠疏离、无形、虚弱的感觉。从一开始，他就报告说自己出现了类似精神病的短暂发作，表现为轻微的视觉幻觉，并抱怨自己焦虑不堪和极度抑郁。他是一个极度孤独但又极度“需要帮助”的人，他的社交关系仅限于在酒吧遇到的人。他把自己的生活描述为“可有可无”的存在。他总是随意更换工作、公寓，随意调整自己的人际关系，也总是不断的抱怨自己的生活。他酗酒成性，光是打架就打了无数次。他的愤怒、抑郁和焦虑很快就集中到了我的身上。他开始通过醉醺醺、踉踉跄跄走进咨询室的方式来威胁我。在早期的一次咨询中，当我对S先生几乎一无所知时，他开始对我大喊大叫。他用结构混乱的句子大声斥责我。单词发音清晰，意义明确，但他的句子却毫无道理。我清楚地感受到我的害怕、沮丧和困惑，同时也为他感到遗憾。我试图向S先生表达我的感受，即他感到受到了来自内部和外部的攻击，是因为他正试图表达他需要帮助。虽然我的干预似乎让他平静了下来，但我还是觉得，是我的声音或声音所传达的关切，或者仅仅是我的存在帮了他，而不是我所说的内容。此类事件发生后，S先生对当时的情绪失控、醉酒或辱骂都没有任何记忆。他只是勉强地、少有地向我讲述了他的生活，而他的所有叙述都充满了强烈的精神痛苦。我很快就了解到，他的母亲在他的童年时期一直深陷抑郁之中，但后来才知道，母亲时不时会有自杀的念头和冲动。他有一个大他三岁的姐姐和一个小他两岁的弟弟。他的父亲是工程部的一名督察，性格极其暴躁，经常离家出走。在S先生的记忆中，父亲不苟言笑，性格粗暴，经常暴打他。S先生说话发育迟缓，识字也晚。在学校里，他擅长的科目是需要从事实中提取信息，对充满感情的回答要求不高的科目。他表示，他10岁时读的第一本小说让他感到非常不安，以至于从那以后他再也没能读过其他的小说。他会读科学和音乐书籍，但不喜欢小说、戏剧甚至电视中的虚构情节。童年时，他在学习散文创作方面遇到了特别大的困难。他害怕给人写信。他回想起自己是如何故意把字迹写得歪歪扭扭，几乎无法辨认，可笑地拉长字体，使他能够用最少的字数填满最大的篇幅，这预示着他将试图用这种方式来填满咨询时间。不过，他在科学方面很有天赋，曾就读于一所著名大学并顺利取得了学位。在青春期，他未能与同龄男孩交朋友，但曾与一名女孩交往，并发生了关系。当他的女朋友离开他时，他的愤怒和焦虑变得非常强烈，他试图用酒精来控制这些情绪，结果导致了更加明显的暴力行为。随之而来的失控让他感到精神崩溃。他曾短暂入院咨询，之后首次寻求咨询帮助。二十岁出头时，他断绝了与家人的所有联系，在国外做着短期的合同工工作，过着孤独的生活，S先生时不时会出现情绪剧烈波动的时期，通常与试图建立关系的失败尝试有关。S先生婴幼儿时期的创伤令人心碎。他告诉我，在他收到的为数不多的圣诞节礼物中，他父亲送给他一副小拳击手套。在随后的拳击“游戏”中，父亲戴上羊皮手套，狠狠地打了这个6岁的孩子，把他打得不省人事。更可怕的是，我们最近发现，S先生背部的伤疤很可能是早期虐待造成的，而在他现任女友发现之前，他对这些伤疤一无所知。对伤疤进行的医学检查显示，最有可能的原因是在他出生后的最初几年里，他曾多次被一根又细又锋利的东西（如手杖）殴打。但S先生对这些事件仍然没有记忆。他之所以害怕在移情过程中出现任何情绪反应，部分原因可能是他现在还记得自己因为哭泣而经常受到残酷的惩罚。他记得母亲对他大喊：“如果你再哭，我就给你让你哭的东西！”从最初的咨询开始，S先生的联想就缺乏深度、共鸣和唤起性。他的联想让他回忆起儿童电视节目中强大但具有破坏性的外星机器人。S先生面无表情的声音和实事求是、严厉的说话方式，以及说话的内容都给我留下了一种空虚感，我逐渐意识到这是他所经历过的事件的回声。在这一阶段，我对S先生的分析清楚地表明他将自己视为非人类。他以不同的方式表达了这一点，他说自己的内心已经死了，自己来自外太空，自己是一个微小的分子，自己是一个被切断的肢体，自己感觉不真实——就好像他把自己从里到外翻了个个儿。这些体验似乎与他内心的空虚感有关。在对他进行分析的第一年里，我经常犯一个错误，那就是把他不愿意讨论性幻想和攻击性移情幻想诠释为移情阻抗。那一年，他在一家酒吧认识了一位西班牙女孩，并发展出一段短暂的恋情。在与女友共度良宵之后，S先生会在咨询中的大部分时间以一种单调重复的方式讲述，这有时会让我几近入睡。当我提到对他的担心时，他感受到了迫害，并开始辱骂我，他愤怒的内容很能说明问题：“你还不明白吗？你的感受根本不重要，在我看来你根本不存在。”我说他的话是为了让我麻木，以阻止任何无法控制的真实事情发生。但我的回应只会引发更多的谩骂。“你应该能看到这一切！......为什么你不明白？这太明显了！”只有当S先生开始理解自己的心理状态时，他才能承受与客体的分离，而不会受到自恋愤怒的威胁。在此期间，他重新经历了围绕其母亲自杀未遂的事件，并痛苦地认识到其咨询师的独立精神存在。 2. 与S先生工作的转折点
就在他因分析中断而比平时更加烦恼的时候，他对母亲的记忆开始在谈话中出现，他表达了一系列梦境和躺在石板上的尸体图像。他把对母亲的焦虑转移到了自己在分析床的身体上，在一个短暂的时期内，他迷上了德鲁伊仪式，尤其是人类献祭的想法。与此同时，他在移情中对我的诋毁也越来越强烈。我通过分析给他强加了额外的问题，让他在休息时间和周末承受了沉重的负担。我经常会想，我到底做错了什么，我该怎么做才能改正。最后，我终于明白，他巧妙地把我逼成了一个无助的孩子，这样他就可以在移情中扮演一个更为阴险的角色。经过大量的咨询工作，S先生明白了，他试图麻痹我，以便压制住最令他头疼的感受。在一次谈话中，他的愤怒集中在上班迟到上，这让他失去了一份客户合约，而我在某种程度上对此负有不可推卸的责任。我说，我认为他是想让我难过。这是因为他对咨询的开始和结束，以及周末的休息时间感到非常愤怒，从而产生了负罪感。我提到，他的愤怒不仅是对我，也是对我们有可能一起开展富有成效的工作的愤怒。虽然他听了我的话，但仍然保持沉默。我又补充说，由于没有早起，他让自己觉得我剥夺了他的某些东西；他想挑起与我的争吵，从而把我当成攻击和批评他的人。最后他问道：“这一切什么时候才能结束？我想我们已经到头了！”我说，他和我一样害怕自己精神上的活力；他想念我时内心的悲伤有时是如此令人不快，以至于与其面对他所珍视的咨询结束时的痛苦，还不如杀死我们两个人思考的部分。他用近乎讥讽的语气说，我不可能知道没有想象力是一种多么凄凉的体验。他在下一次咨询中带来了一幅画，并试探性地向我展示了这幅画。这幅画的焦点是一个穿着黄色裙子的女人，她横躺着，显然是在半空中。我记得他对这种颜色很着迷，还记得他曾幻想过咨询室的颜色在这一阶段的分析开始时由黄色变成了绿色。他请我注意他照片右上角的“黑色存在”。我试探性地提出，他画中的女人和他对人类献祭的“黑暗”想法之间可能存在联系，而我感觉到的是他对她所面临的威胁的困惑。随后，他又回忆起了他母亲的抑郁症，当我提醒他母亲曾试图自杀时，他能够将母亲昏迷不醒、身着黄色睡袍被担架抬走的记忆与这幅画联系起来。在分析他对这些事件的感受时，我发现他的部分困惑源自他的父亲完全不愿意承认他的母亲自杀未遂：“第二天早上，我们像往常一样吃早餐，谁也没说什么。”我们逐渐发现，除了对无意识母亲的认同之外，S先生还面临着难以克服的困难，那就是如何对母亲的精神生活进行现实的感知，母亲缺乏爱的现实显然让他别无选择，只能否认母亲的思考能力。在接下来两年对他的分析中，我越来越清楚地认识到，他对精神自我的体验是空洞的，他对我的体验是非人的，他显然无法设想我的精神状态是可以进行交流的程度，这些都可以理解为是一种抑制和防御。有了这样的认识，我就能够对S先生难以站在他自己以外的任何精神立场上产生共鸣。在对S先生进行分析的第三年年底，我了解到思考精神状态对S先生来说是多么可怕和痛苦。他谈到他的父母从过去一直盯着他看，他把这与两双像狗一样的红眼睛从黑暗中盯着他的形象联系起来。咨询结束时，我要求他在两周内对咨询时间做两个“小改变”，他欣然同意。在下一次咨询中，他拒绝躺在沙发上，也没有给出任何解释，但他的不满情绪很快就在抱怨中显现出来，他自称“无法以糟糕的信念生活”，而大多数人可以无视痛苦，将目光投向别处，过着充满谎言的生活。然后他告诉我，前一天他花了一整天的时间铺床，以迎接一位朋友的到来。我指出，他已经不知道自己还能对我抱有多大的信心，他觉得目前还是自己铺床比较安全，而不是依赖我的支持。他似乎没有注意到我的评论，我们沉默地坐了一会儿。然后，他专注地看着沙发脚，回忆道两个梦的片段。一个是关于一头狮子的梦，令他惊讶的是，这头狮子一直养在家里；另一个梦则更令人不安，梦中有一个人显然正在被一个人处死，那个人从口袋里掏出两个红色的小球，“好像要把零钱给谁似的”，把它们捶进对方的脑袋。在梦中，S先生回忆说，当时他无法直视，但他知道这样做会杀死那个人。刽子手让他想起了他的父亲，想起了他小时候的玩具狮子。他回忆说，狮子受到了“可怕的虐待”，在他的记忆中，狮子的鬃毛已经完全消失了。我说，他希望我知道，我所说的微小变化对他来说是毁灭性的，如果我这头狮子要遭受可怕的虐待，那么我会了解他的感受，这将有助于他应对他的无足轻重感。他承认我说的话，但继续盯着沙发脚。我感觉到了他的羞愧和愤怒。最后他说，狮子是他父亲送给他的礼物，是送给他还是送给他姐姐的，他记不清了。他还告诉我，狮子的眼睛是红色的，但在梦中不见了。提到前一次梦中的红眼睛，我想知道他是否觉得如果我们被迫站在对方的立场上看问题，我们中的一个人可能会被杀死。他在谈话中第一次看着我，我注意到他的眼泪滚滚而下。他断断续续地回忆说，他的父亲在一次工作回来后，看到狮子又脏又破，就打了他。他回忆起父亲对他吼道：“我要把你的脑袋打得清醒一些！现在你知道是什么感觉了吧！”我说，我明白他很害怕我会把我疯狂的想法灌输给他，如果他试图从我的角度看问题，他就会被逼疯。他突然起身，躺在沙发上。现场一片寂静，但也让人感觉到我们的思想在交汇。最后他说，他无法想象进行分析会让他感到快乐，但他确实感到自己有了更多的空间。随着对S先生分析的深入，我们清楚地看到，他之所以无法思考他人的精神状态， 不仅与他认同并依赖于自己的虐待狂愿望有关，还与他害怕暴露自己的存在有关。他从小就害怕父亲，也经常感到有被我杀死的危险。当我们谈到他的父亲时，他在咨询时用惊恐的眼神看着我，咨询结束时又溜出房间。“我看得太多了，知道得太多了，我没有权利去感受人性！”我们现在正在进一步了解S先生根深蒂固的精神异常背后的经历。分析进行了大约四年后，他来到咨询室，情绪明显动摇。我注意到他在过去几天里越来越焦虑。他告诉我，他不能躺在沙发上，坐在对面的椅子上很不舒服。我意识到他无法直视我，他告诉我他做了一个让他害怕的梦。他在一个只有一棵棕榈树的小岛上，就像动画片里的那样，在海中央。他穿着一件白衬衫。突然，在他衬衫的正中间，也就是他的心脏周围，出现了一个红色的污点，形状像一滴眼泪。一定是从棕榈树上掉下来的。关于这个梦，他告诉我，他之所以感到不安，是因为前一天他通过朋友的朋友间接听说了他姐姐帕梅拉的消息。他已经十二年多没有见过他的姐姐了，他刻意切断了与家人的所有联系。显然，他的姐姐想和他取得联系。我在想，这滴红泪掉落的树是否与帕梅拉有关，他是否觉得帕梅拉想他了。他似乎对我的评论置若罔闻，向我讲述了他决定放弃家人的那段时间他去了洛杉矶。就在那个时候，出现了一则关于一所寄宿制小学儿童遭受性虐待的新闻。事情败露的原因是一个男孩的母亲在孩子的裤子上发现了一个红点。S先生不明白为什么孩子们对虐待事件保持沉默如此之久。我说，也许他姐姐和他之间有些事情，他也一直保持沉默，因为他害怕我会惩罚他。他跳下椅子，蜷缩在房间门边的角落里，畏缩不前。在失控的哭泣之后，他说：“他们看着自己的宠物兔子被斩首了。”他稍稍平静了一下，又坐下来说：“你知道吗，（几个月前）你说你认为我父亲发现我和姐姐在玩性游戏，你错了。是我看到我父亲对我姐姐做的......之后，大家都假装什么也没发生。我们就像普通家庭一样生活着。”然后他又开始哭泣。从那时起，他就能告诉我，把他姐姐遭受性虐待的材料拿出来，在某种程度上是一种考验，就像“去看医生的人可能会说我有个朋友有问题”一样。现在看来很清楚，他的父亲可能多次对他进行肛交。不幸的是，有一次他在做了一个可怕的噩梦后到父亲的床上寻求庇护......现在，我和S先生都认识到，我们还有大量的分析工作要做。不过，他似乎对自己已经取得的进步心存感激。他也许没有感到更快乐，但他的恐慌发作、冲动爆发和酗酒的频率和强度都大大降低了。他现在有了一份长期稳定的工作，在过去的18个月里，他与一位年轻女性保持了一段有些动荡但却长期的关系，并与她购买了一套房子。在分析过程中，仍会出现以悲伤和愤怒为特征的强烈反抗期。然而，移情的非人类特质已不再是我与他合作的特点。总结
在本文中，我描述了S先生所采取的极端防御姿态。他通过否认客体的心智能力，以及不将自己的感受和想法心智化来进行应对，这似乎是文献中经常提及的“边缘型”来访临床表现的关键点。S先生最初的移情表明，他的自我和客体之间的区分度很低，从而否定了我的存在。他的客体是他自身破坏性冲动的寄托，面对与客体融合的可怕的可能性，他通过从我和他自身的精神存在中退缩来防御他的幻想。他对人际关系的理解贫乏，在无法接触的幻想中寻求安慰。他的自由联想让人难以理解，移情充满了愤怒，任何涉及到必须设想他人思想内容的人际交流都会遭到抵制。对自己和客体的思想内容进行构想的能力，是正常客体关系的重要前提。如果缺乏这种能力，来访者在面对自我反思的任务时，就很容易产生无意义、混乱和无名恐惧的体验，因为他自己和他人的感受和意图只能在表层体现出来，无法进行反思或思考。来访的早年经验必须为以后的发展奠定基础，如果父母缺乏足够的同理心，无法对儿童日益增长的社会意识做出适当的反应，可能会导致儿童的这一发展受到永久性的损害，从而导致儿童无法很好地理解自己和他人的心理状态。心理能力的明显缺失是极度匮乏儿童的一种适应策略。如果父母一方的创伤事件迫使儿童自卫性地忽略与主要客体的思想和情感有关的感知，我们可能会预计儿童的心智化能力出现缺陷。在S先生的咨访关系中，他把他的愤怒、以及对不被爱和虐待的虐待狂反应，投射到了我的身上，并通过否认我的思考能力或思想，把我作为他自己残忍愿望的虐待狂化身，来防御他与我的融合。Shengold清楚地阐述了早期性创伤的深刻心理后果：过多的忽视、过多的折磨和虐待（尤其是过早的折磨和虐待）使他们的心理结构处于一片空白的状态......他们可能会通过使用大规模的原始防御手段，来控制他们被迫承受的可怕的、主要是凶残的影响......（Shengold，1985年，第28页）。我想说的是，S先生至少是被迫诉诸这些原始防御机制的。心智理论的建立以对主要客体精神状态的思考为前提，主要客体对自我的普遍态度必须是足够体贴和善意的。面对极度残忍和精神空虚的养育方式，S先生没有机会充分获得一种足够强大和可靠的心智理论，来抑制他的情感、减轻幻想。由于无法忍受来自内部和外部的攻击，个体会拼命在与客体的退行融合中寻求安慰，即“被拯救的父母”，然而，在现实或幻想中，客体也是其虐待狂愿望的精神载体，而且往往在现实中是其折磨的实际煽动者（Shengold，1985 年）。因此，放弃次级表征的能力就成了一种适应性措施，即使是极端的措施，也是一种强制的重要分离。对家庭进行的实证研究表明，处于边缘功能水平的来访者的病史中会反复出现创伤（Geleerd，1958 年）；（Gunderson，1981 年）；（Boyer，1987 年）。性虐待或攻击性的身体虐待也极为常见（Reich，1925 年）；（Horowitz，1986 年 a），（1986 年 b）；（Boyer，1987 年）；（Herman，1986 年）；（Herman 等人，1989 年）。一般来说，父母未能提供足够的支持、关注、参与和保护是边缘型来访者的常见模式（Walsh, 1977）；（Gunderson 等人，1980）；（Frank & Paris, 1981）；（Soloff & Millward, 1983）。本文无意为某些基于童年创伤的边缘型病理学提出一个单一的病因。导致边缘化的原因可能有很多，其中包括重要的生物和遗传决定因素（Kernberg，1967 年）、在和睦子阶段无法获得母性客体（Rinsley，1980 年）；（Masterson，1981 年）或更早的母性失败（Bion，1962 年）。就边缘功能而言，我认为这种缺陷是自我造成的，而且是部分的。它是通过对客体的心理存在（就心理功能而言）的防御性否认而产生的。这种否认是在预感到难以忍受的精神痛苦的情况下进行的，包括在保留对事物感知的同时抹杀事物的意义（弗洛伊德，1938 年）；（巴斯奇，1983 年）；（格罗特施泰因，1984 年 a），（1984 年 b）。虽然不承认不应与不存在混为一谈，但它等同于一种抑制，而这种抑制首先是由于能力的不完全发展所允许的。与边缘型功能相关的脆弱的心智理论与早期客体关系的不满意性有关。实际上，边缘功能的这个方面可以被看作是从精神世界中剔除了对精神体验的思考能力，无论这种能力涉及的是愿望、信念、欲望还是幻想。边缘型组织所特有的病理功能可以从以下这些角度来理解。首先，人们通常注意到的边缘型来访者难以跟上联想（比昂，1957 年）、（1959 年）；（罗森菲尔德，1978 年）；（西格尔，1975 年），可以理解为对他人精神状态的表述存在缺陷。没有考虑到倾听者当前的心理状态可能是精神分析文献中描述的“过度投射性认同”（Bion，1957 年）。咨询师也可能会发现自己内化了来访者精神功能的缺失，不由自主地放弃了通过想象来归因情感的能力，转而通过情感共鸣来理解情感。其次，许多作者都指出，语言使用的异常是边缘型的一个标志。特别是在交流情感体验或内心感觉的细微差别方面（Giovacchini，1979 年）；（Steiner，1979 年）；（Ekstein，1981 年）。大多数这些观察结果似乎都与这样一种观点相吻合，即语言功能（包括表述心理过程的能力）受到了干扰。第三，边缘型来访者在移情中表现出的极度依赖性（Searles，1987 年）很可能与他们难以将分析理解作为一个有效的心理实体来维持有关。因此，移情外诠释，尤其是在咨询的早期阶段，对这些来访者的价值非常有限。第四，经常出现不关心客体的情况（Rey，1979年）；（Giovacchini，1987年），情感反应的一个关键调节源并不存在。第五，如果咨询师的心智化能力被来访者用来支持和维持他的身份，那么来访者对咨询师的依赖将是绝对的，因为咨询师会为他自己维持一个相对稳定的心理表征。因此，对咨询师的依恋会具有粘附性（Bick，1968年）。第六，心理功能的心理表征功能不佳，必然会干扰客体恒常性，即在客体不存在的情况下保持形象的能力。由于不能可靠地设想他人的心理内容，当无序的社会情境需要他根据自己的心理世界模型预测他人的行为时，边缘型心理功能水平的人就特别容易受到影响。边缘人对客体的心智形象仍停留在初级表征的直接语境层面。因此，我们不难理解，他对不存在或丢失的客体几乎没有哀悼的能力（Searles，1986年）。精神分析文献中越来越多的共识是，边缘型或接近边缘型来访者的咨询效果取决于清楚地了解先天经历对性格形成的影响、在移情中对这些经历的重现或部分重现，以及在分析情境中提供受控抱持的环境（Lang等人，1987年）。除此以外，对于一些来访者，我还需要在解决其他冲突之前，克服对心智化可能存在的抑制和防御。对于心智化能力严重受损的人，处理移情的这个方面可以被视为分析咨询的先决条件。正如S先生的情况一样，如果不能做到这一点，来访者可能会把诠释当作攻击，把分析想法当作虐待性的侵入。因此，来访者重新获得心智理论的能力是咨询过程的首要和最重要的成就。Fonagy P. Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient[J]. International Journal of psychoanalysis, 1991, 72(4): 639-656.
