玩转散点图,助力临床诊断,似“单”非“单”,“浆”信“浆”疑

健康   2025-01-05 10:30   天津  



简要病史


患者,男性,68岁,主诉:咳嗽伴胸骨后疼痛1周余   

现病史:1周前感冒咳嗽时出现胸骨后疼痛,黄痰量大,无异味,痰黏不易咳出,体位改变、深呼吸时均可引起胸骨后疼痛,伴发热、口唇疼痛、舌尖溃疡,伴尿频、尿急、尿痛,无头晕、胸闷、心慌、乏力,无腹痛、腹胀等伴随症状;2天前就诊当地医院完善


胸部CT提示;1.右肺中叶局限性肺气肿,局部支气管扩张,右肺中叶肺囊肿;2.右肺中叶及两肺下叶少量慢性炎症;3.双侧少量胸腔积液。血常规示WBC 44.35*10^9/L。给予头孢类药物(具体不详)输液治疗,疗效不佳,为进一步确诊病情来我院,门诊以“白细胞增多”为诊断收入血液科。自发病来,神志清,精神一般,饮食可,影响睡眠,大便正常,小便如上述,近期体重未监测。    


既往史:10年前摔伤,胸部骨折,具体部位自述不清,未遗留明显后遗症,余体健。   


个人史、婚育史、家族史无特殊。   


体格检查:神志清,精神一般,胸骨后压痛,肺部听诊呼吸音粗,余无明显异常。




入院后血常规结果如下



 仪器原始结果及报警信息如下图(点击后可放大)



散点图及直方图如下图(点击后可放大)



当这样一份血常规结果摆在我们面前,该如何分析呢?


一、患者为老年男性,1周前感冒,伴有咳嗽,大量黄痰、发热,且咳嗽时、改变体位时以及深呼吸时均有胸骨后疼痛。随后在当地医院查了胸部CT以及血常规。CT提示了肺部有肺气肿、支气管扩张、少量炎症,且血常规提示了WBC很高,结合患者相关临床症状,很可能是这次感冒加重,引起了细菌性肺炎,但当地医院给患者用了头孢类药物治疗后,效果不好,才就诊我院。入院后,复查了血常规,从数值看,白细胞计数确实很高,但患者单核细胞比例也有明显增高,且有轻度的贫血和血小板减少。这让我感觉患者的这次感冒并不简单,有可能是个血液病。


二、先查看仪器报警信息:白细胞栏出现多个异常报警,且有“原始细胞/异常淋巴细胞?”的报警。提示外周血存在异常细胞的可能。会是哪类异常细胞呢?重点要看散点图。


三、查看散点图,可见WDF散点图单核细胞区域出现大量散点(绿色散点),往上有向原始细胞区域延伸的趋势,往下与淋巴细胞区域散点(红色散点)有轻度融合;淋巴细胞区域散点也不是太正常,与单核细胞区域接触的红色散点有些松散;另外幼稚粒细胞区域也有少量散点(红色箭头所指的蓝色散点)。WNR散点图中有核红区域也有少量红色散点(黄色箭头所指的红色散点)。对散点图有经验的老师都知道,工作中,这类散点图多提示急性白血病、慢性粒单核细胞白血病的可能性大。那是不是这类疾病呢?仪器分类的单核是不是单核呢?我们还是要以镜检为准,眼见为实。




镜检结果如下


图片说明:以下图片均来自患者外周血 瑞吉氏染色 油镜(10*100倍)



镜检结果如图所示:可见一类异常细胞,胞体大小不一,多呈圆形或类圆形,胞浆量偏少至略多,染蓝色,无颗粒,胞核呈圆形或类圆形,多数核偏一侧,核旁可见淡然区,形态特点可疑为浆细胞,分类后比例高达65%。外周血这么高比例的浆细胞我还是第一次见到,有点不敢相信,所以我当时在阅片时,开始并没有那么确定是浆细胞,我就查看了患者生化结果,看看有无蛋白倒置。



通过查看生化结果,虽然总蛋白含量没有增高,但是球蛋白偏低,白蛋白偏高,白球比倒置,这样看,浆细胞可能性还是挺大的。为了进一步验证,我又加做了MPO染色。



MPO染色结果,此类异常细胞为阴性。同时,我在阅片时又找到了少量多核的异常细胞。



至此,基本确定该类异常细胞为浆细胞。患者很可能是原发性浆细胞白血病。于是我和临床进行了沟通,后续,患者完善了骨髓MICM检查以及蛋白电泳检查。



骨髓涂片


图片说明:以下图片均来自患者骨髓瑞吉氏染色油镜(10*100倍)



骨髓增生明显活跃,浆细胞比例72%。结合外周血浆细胞比例65%,考虑为原发性浆细胞白血病。




流式细胞学





骨髓活检





染色体核型分析





血清蛋白电泳





血清免疫固定电泳



综合MICM检查,患者最终诊断为原发性浆细胞白血病



小编寄语


小编平均每年诊断的多发性骨髓瘤也有几十例,但浆细胞白血病至今仅有不到10例,其中有原发的,但更多的是多发性骨髓瘤进展成浆白的。无论浆白是原发还是继发,血常规散点图多数会有比较明显的异常提示,这时,我们按图索骥,推片镜检,结合细胞形态以及辅助检验检查信息,基本能够准确判断。但是,多数多发性骨髓瘤患者,血常规往往表现为单纯贫血,外周血并无浆细胞,因此,散点图并无明显异常。这种情况,由于工作量及人员配置的原因,可能并不会给所有贫血患者进行推片镜检。这样就可能会漏掉一些像红细胞缗钱状排列这种有提示骨髓瘤可能的线索。为了尽可能避免此类漏诊,也需要相关专业组的检验人员,比如血沉检查、生化检查、血常规检查等在发现与骨髓瘤相关的异常结果时,及时相互提示,相互印证,把线索反馈给临床,进行后续的相关检查。




此篇文章属于转载文章,来源:一人一镜学形态 作者/杜永光 单位/河南大学淮河医院。订阅号若有侵权或转载限制请联系我们(或在公众号下方留言),我们将第一时间联系您并进行删除。



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