一、第十版《内科学》对于上呼吸道感染病原学检查的说明
2024年下半年，人民卫生出版社第10版临床医学教材陆续问世。作为目前国内医学院校选用最多、影响力最大的权威教材，自然引起了广泛关注。其中的《内科学》因其编者向来汇聚了国内临床医学顶级专家，一向被视为学习内科学的必读之作。
第10版《内科学》在“急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎”这一章节，对于病原学检查有一段论述，是这么说的：因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需病原学检查。必要时可用鼻拭子、咽拭子或鼻咽拭子免疫荧光法、酶联免疫吸附试验、血清学诊断或病毒分离鉴定以及PCR分子检测等方法确定病毒的类型。这里，《内科学》教材提供了一个与目前呼吸道病原核酸多联检产品设计思路不同的新角度，即从检验结果对于治疗的帮助角度来评价上呼吸道感染病原学检查的价值。
二、上呼吸道感染患者阳性检出并不等于有价值
目前呼吸道病原核酸多联检是IVD里当之无愧的大热门，拿证产品越来越多，panel越来越大，检测仪器也越来越小型化。各家的产品panel选择基本是按照临床上检出率较高的病原体种类来设计的。这种设计思路当然有其内在的逻辑，只有对于常见病原体有较高的覆盖度，才能保证在实际应用中有较高的阳性检出率，这在目前控制医疗开支过快增长的背景下具有重要意义。但是，阳性检出率高并不等于检出之后对于治疗有指导价值。正如《内科学》所说，相当一部分病原体即使被检出对于治疗也无太大意义（尤其是病毒）。这一点值得深入思考。下面以上呼吸道感染为例，分阳性提示价值（检出后提示可用什么药）和阴性提示价值（检出后提示不需用什么药）来分别分析呼吸道病原核酸检测的临床价值。
三、上呼吸道感染检出什么样的病原体可以帮助临床？
上呼吸道感染病原主要为病毒和细菌，其中病毒感染占大多数。细菌性上呼吸道感染治疗主要为经验性抗菌药物治疗，一般无需药敏试验。经验性选用的抗菌药物种类不同，其对于病原菌的覆盖程度也不同。如果通过呼吸道样本核酸检测检出某种细菌，即使不能获得药敏信息，也可以对于医师经验性选用抗菌药物提供参考，从而影响临床决策。比如上呼吸道感染患者，往往医师首先考虑革兰阳性菌而首选青霉素类或头孢菌素类药物，这时如果检出肺炎支原体核酸，则可根据此结果改用大环内酯类或氟喹诺酮类药物（青霉素类和头孢菌素类药物对肺炎支原体无效）。由此可以认为，在上呼吸道感染患者的呼吸道样本中检出细菌（确定不是定植菌）或非典型病原体核酸是具有临床价值的（因为会对治疗决策产生影响）。
那么上呼吸道感染患者呼吸道样本检出病毒核酸，是否有临床价值？这个可能和检出的病毒种类有关系。抗病毒药物相较于抗菌药物种类还非常有限，目前常见的导致上呼吸道感染的病毒，大概只有甲乙流病毒、SARS-CoV-2和呼吸道合胞病毒有针对性的抗病毒药物。也就是说，检出这四种病毒，可以影响后续的治疗策略，是有价值的。而其他的导致上呼吸道感染的病毒为数众多，治疗均以对症治疗为主，可以认为无论检出与否都对于临床处置无太大影响（包括最近传播广泛的人偏肺病毒）。这并不是说检出这些病毒没有意义，对于临床精确诊断当然有意义，只是说检出并不能带来治疗策略上的改变。
再引申一点说，很多呼吸道病原核酸多联检产品的宣传话术里都会提到该产品应用能降低不适当的抗菌药物使用，到底有没有这种作用？我们认为一个能降低不适当抗菌药物使用率的检验项目是应该很好地区分细菌和病毒感染的，换句话说就是把非细菌感染和细菌感染区分开，这样才能达到降低不适当抗菌药物使用的目的。临床检验项目中，诸如PCT、CRP这类感染标志物就能够一定程度上承担起这种作用。回过来看，上呼吸道感染患者呼吸道样本中检出病毒，能否排除细菌感染？并不能完全排除，还是要结合血常规和感染标志物。因此，呼吸道病原核酸多联检产品能否降低不适当的抗菌药物使用，仍然值得商榷。
总而言之，第十版《内科学》从临床医生的视角提示我们，设计呼吸道病原核酸检测产品，除了要关注常见病原的覆盖率和临床应用中的阳性检出率外，还应考虑检出后的结果对于后续治疗的指导价值，这点值得深思。一个能影响诊疗行为的检验结果，才能被认为是具有最大价值的。
往期推荐
文章内容由“MIR医学仪器与试剂”编辑整理，转载请注明来源。
如果您觉得我们发布的信息对您及您的朋友有帮助，请点击右上角···按钮分享到朋友圈。
获取更多检验资讯请浏览“医学仪器与试剂官方网站”www.mir168.com
欢迎向我们投稿或推荐优秀文章，将优秀文章与更多的同行分享、交流。
投稿邮箱：28675637@qq.com
