文章内容整理自 北京天坛医院 徐玢 副教授的专题讲座
ACS（急性冠状动脉综合征）作为危急生命的心脏疾病，其诊疗的迫切性不容忽视，尽早明确诊断并启动适当的治疗措施，如溶栓治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术，可最大限度地保护心肌功能，减少并发症，提高患者的生存率及生活质量，POCT在ACS的快速诊疗中则发挥着重要作用。
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗
急性胸痛是一种常见危及生命的病症，心梗患者发病初期90分钟的救治时间尤其宝贵，如何在最短的时间内对患者的病因作出准确的判断并实施正确的治疗，对提高抢救成功率至关重要。而其诊疗通常需要多学科联合，从而实现对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。
虽然临床中患者的胸痛形式及憋闷感各异，准确判断病因存在难度，但不同年龄段对应的疾病谱可为诊疗提供思路。排除非特异性的胸痛之外，青年人通常以呼吸痛或腹痛为主；中年通常以冠脉、呼吸系统和心梗方面的问题为主；65岁至79岁以上的病人常出现冠脉、心肌失常，急性心梗情况；80岁及以上年龄的患者以冠脉问题，还有心衰和急性心梗为主。
急性胸痛的病因中，除非心源性胸痛外，ACS占比最高。目前，ACS分为STE-ACS(ST段抬高型急性冠状动脉综合征)：急性非ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠状动脉综合征)：不稳定型心绞痛(UA)、急性ST段抬高性心肌梗死 (NSTEMI)。其诊断需结合“缺血性胸痛的临床病史、心电图的动态演变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变”的结果进行判断，而POCT在其中发挥着重要作用。
POCT在急诊ACS中的应用
cTNI、Myo、CK-MB等心肌标志物在ACS的诊断中可发挥重要作用，其中在骨骼肌和心肌中广泛存在的肌钙蛋白（cTn）特异性较高，心肌肌钙蛋白的POCT检测已被广泛推荐用于ACS的排除、诊断和危险分层。其中肌钙蛋白I是仅存于心肌中的肌动蛋白抑制亚基，肌钙蛋白T是仅存在于心肌中的原肌球蛋白结合亚基，可推动肌肉收缩。二者对比，TnI的分子量更小，入血更快；TnT升高倍数，窗口期更长；TnI心肌特异性更高。
理想的心肌标志物应具备高度的心肌特异性、心肌损伤后入血时间早、窗口期更长、检测方法快捷方便、临床诊断符合率高等特点，但目前无标志物满足所有条件，因此需进行多标志物联合检测，尽管如此，cTnI仍是迄今为止较为符合上述指标的最好心肌标志物。
心肌梗死标准为血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99百分位参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：缺血症状、新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]、ECG病理性Q波形成、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常、冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。POCT的TnI对于ACS的诊断日趋重要，且指标变化的判断有诸多注意事项。
首先cTn升高仅代表心肌损伤，并不是一定是心肌梗死，另外，cTn的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，肌钙蛋白升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标;当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。
连续检测cTn增高或降低的变化是提高ACS的诊断关键之一；若相邻两个时间段检测值的变化小于20%，可基本排除AMI；若变化在20%及以上，则很可能是急性、进行性心肌损伤。
中国胸痛中心的认证标准明确指出，胸痛中心应配备心肌损伤标志物等POCT检查设备，并建议检测cTn的结果应在抽血后20分钟获得。
POCT的联合检测
POCT的联合检测对于ACS的精准诊断更为重要。指南推荐最好选择高敏肌钙蛋白(hs-cTn)作为诊断急性心肌梗死的生物标记物，强调可使用POCT方法联合BNP或NT-proBNP、D-二聚体等有助于ACS的诊断和病情评价；若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3-6h后重复检查。
心力衰蝎HF泛指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心输出量，以致组织血流减少，肺循环和(或)体循环淤血的一种病理状态。BNP与NT-proBNP作为心衰诊疗的标志物，在医学界具有广泛的应用价值，如当患者出现喘息、呼吸困难等症状时，NT-proBNP检测有助于判断这些症状是心源性还是肺源性，BNP具有利尿和舒张血管的生物学作用，能够减少心脏收到的容量，从而减轻心脏的负荷。
与BNP相比，NT-proBNP的半衰期更长，因此更稳定，可更准确地反映近期的心脏事件，已成为临床上常用的心功能检测指标，在心衰的诊断、鉴别诊断与危险分层与疗效监测中具有重要意义。
在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功且左室射血分数（LVEF）正常的ACS患者中，NT-proBNP升高与不良临床结果显著相关，因此，NT-proBNP是该人群预后和风险分层极具价值的生物标志物;对住院10天内的AMI（急性心肌梗死）患者来说，ST2（生长刺激表达基因2蛋白）和NT-proBNP在AMI住院治疗期间有助于预测不良预后，因为这些生物标志物同时增加超过其阈值表明AMI患者心血管并发症的显著风险;NT-proBNP是一种公认的预后生物标志物，水平升高与ACS、稳定型冠状动脉疾病和心力衰蝎的不良后果有关，因此于ACS患者而言NT-proBNP升高也预示着其全因死亡率升高。
除了高敏肌钙蛋白，BNP与NT-proBNP的POCT检测之外，D-二聚体（D-Dimer）的检测对于ACS诊疗也颇具价值。
研究表明D-Dimer在ACS的病理生理过程中形成速度比其他标记物快，因此D-Dimer水平预测急性缺血性事件的速度比其他心脏标志物有优势；另外，其直接与心血管疾病的发生和复发相关，AMI（急性心肌梗死） 和UAP（无稳定性心绞痛）患者的血浆D-Dimer水平比无缺血性事件的患者高，所以此项指标可用来判断患者缺血事件的可能性；如D-Dimer>500ng/ml联合心电图结果，可以提高心肌梗死的诊断率(灵敏度从73%增加到92%)；最后，D-Dimer在ACS患者预后的判断极具价值。
总体来看，ACS诊疗过程中的重要指标变化均可通过POCT检测迅速得到结果并实现动态监测。POCT可为临床提供及时的诊断依据，显然已成为提高ACS患者诊治效率的重要手段，拥有广阔的应用前景，值得进一步探索推广。
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