文章内容整理自 新乡医学院第一附属医院 杨军 教授的专题讲座
肾脏作为代谢人体废物，调节人体电解质平衡、血压及红细胞生成等的重要器官，在维持体内环境的稳定健康方面发挥重要作用。本文将展示POCT在急性肾损伤（AKI）及血液透析患者的诊疗中发挥的作用。
急性肾损伤（AKI）的快速诊断与动态监测
急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)既往也称急性肾衰竭，2005年后统一称为急性肾损伤(AK1)，是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内急性减退或丧失导致的临床综合征。
患急性肾损伤(AKI)时，肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低，含氮废物(尿素氮、肌酐)在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡失调。
数据显示，不管是全球还是国内，急性肾损伤在住院患者中的发病率均较高，其中小儿发病率高于成人，且不同临床情况AKI的发生率也各不相同。脓毒血症AKI的发生率居于前列，可达近50％；另外，介入手术等心脏相关手术AKI的发生率约为43.7％；除此之外，慢性肾脏病患者、重症监护患者、肺炎患者也有一定AKI发生的几率，且合并AKI的危重症患者院内死亡的风险大幅上升，透析成本及住院时间也有明显增加，而肾功能的早期诊断与监测强度频率越高，AKI发生风险越低，治愈率越高。
目前，血肌酐及尿量依然是AKI分期的主要参考指标，而POCT检测可迅速获得血肌酐及尿量的数值，从而在早期预警病情进展的风险，提高AKI的治愈率和预后。相比于在AKI快速诊断中发挥的作用，POCT在血液透析中的应用则更为广泛。
血液透析患者血钾及心血管事件的管理
慢性肾脏病CKD (Chronic kidney disease）是绝大多数肾脏疾病的临床统称，除急性肾炎和急性尿路感染(肾脏急性炎症性疾病)外，都归属慢性肾脏病的范围，通常，CKD发展相对缓慢，但若未能及时发现或者有效诊治，均可导致病情恶化进展或随病程迁延，发展成为慢性肾功能不全、肾衰蝎或最终形成尿毒症。
指南根据肾小球滤过率（eGFR）把慢性肾脏病分为五期，分期可为患者提供更加精准的治疗。如在一期与二期时，临床重点为慢性肾脏病的早期诊断和治疗，其中包括患者原发病与并发症的精准诊断；在三期时，则需重点评估患者是否存在高血压、贫血、电解质紊乱等并发症；四期与五期时主要可为替代治疗作准备，进行透析及肾移植治疗等，而前期则是通过相应诊断及治疗减缓肾脏病的进展。
基于估算肾小球滤过率（eGFR）的慢性肾脏病（CKD）分期
近年来CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3％，我国横断面流行病学调查研究显示，18岁以上人均CKD患病率为10.8％，我国约1.3亿CKD患者，在庞大的CKD患病人群中，2021年中国透析患者达87万，2011年至2021年十年间，透析患者人数增加3.2倍，且仍在大幅增加，透析患者可使用POCT监测透析前后的关键指标，如肌酐水平，从而评估透析效果和调整透析方案，POCT还可辅助透析患者在家中自我监测肾功能，为患者更好地理解自己的病情和治疗需求，促进自我管理提供有力工具。
其中，高钾血症是肾病患者高发且非常危险的严重电解质紊乱，当血清钾的浓度高于5.0mmol/L(既往切点为5.5mol/L),即可诊断为高钾血症。其可导致加快肾脏病进展、增加心血管相关死亡和全因死亡风险、增加住院及重症监护的风险等诸多不良后果。
当下，我国已制定相关指导临床实践的指南，高钾血症管理从急性纠正向慢性管理转变，将患者的血钾浓度长期控制于平稳状态更为重要，此种需求之下，床旁POCT则优势明显，可快速的完成血钾的监测，加速临床决策，减少患者病情加重的几率，监测的频率需根据患者病情严重程度设定。在高钾血症急危重症时，及早的治疗与患者的预后关系密切，而在临床上，血清钾检测平均时间大于一小时，因此，建议在紧急状态下，等待血清钾检测的同时，有条件的机构应尽早进行血气检测，以便尽早对急危重症患者实施治疗。其次，配置24小时待命的CRRT（持续肾脏替代治疗）医护团队，随时开展超高危患者床旁急救也是非常重要的诊疗模式。
血液透析患者急性冠脉综合征、心力衰竭等心血管事件的发生比例非常高，POCT在相关疾病的管理中扮演着重要角色。
对于急性冠脉综合征而言，需检测心肌肌钙蛋白、利钠肽、D-二聚体等指标，如心肌肌钙蛋白升高，考虑急性冠脉综合征的可能，可动态监测，并结合心电图结果进行诊断，必要时可与心内科医生会诊治疗；利钠肽作为心脏功能标志物，在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面具有重要作用。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。
血液透析与连续肾脏替代（CRRT）治疗
血液净化是建立体外循环的过程，为了保持良好的体外循环状态则需使用抗凝剂。抗凝剂的使用还可避免体外循环凝血而引起的血液丢失、预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险、减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应、提高生物相容性，保证血液净化治疗的有序进行。
患者血液与CRRT导管、血液循环管路和血液过滤器膜表面的接触均会不同程度启动凝血过程，同时CRRT抗凝有患者病情复杂、血流缓慢、治疗时间长等特点，因此对于抗凝的要求较高，枸橼酸钠是指南推荐的CRRT首选抗凝方式。
枸橼酸根可螯合钙离子(IV因子)，使血浆中Ca2＋浓度降低，阻断凝血酶原转化为凝血酶的过程而发挥抗凝作用；停止输入枸橼酸半小时后，进入人体的枸橼酸根在肝脏、肌肉组织和肾皮质参与三羧酸循环，代谢为碳酸氢根而无任何残留，使体内恢复正常的钙和枸橼酸根浓度。1分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，临床常采用4%枸橼酸钠溶液。枸橼酸的剂量通常需要根据滤器后离子钙浓度进行调整，目前认为，当滤器前枸橼酸浓度为3-5mmol/L时，离子钙的浓度可降至0.25-0.35mmol/L，从而获得理想的体外循环局部抗凝效果。
CRRT中钙离子监测：钙剂量应根据患者体内的全身钙离子浓度进行调整，在血液回流入体内循环前需额外补充钙剂，使患者体内的离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L，在稳定条件下可每6-8小时检测患者体内全身离子钙的浓度，如病情较为复杂可2-3小时监测一次，尽量避免频繁监测。
CRRT中碳酸氢盐的监测：透析液与血液的流速比是所得血清碳酸氢根浓度的主要决定因素，患者碳酸氢根的生理值为22mmol/L-24 mmol/L。如果透析液与血液的流速比不匹配，则可能会发生代谢性碱中毒或酸中毒，常规是每6-8小时监测一次碳酸氢根浓度调整透析液与血流速的比值。
总体来看，POCT在慢性肾病及血液透析管理中的应用，不仅极大地提升了诊疗效率与精确度，还可为患者带来更为便捷、个性化的医疗服务体验。通过快速获取关键生化指标，如血肌酐、尿素氮、电解质平衡及血红蛋白水平等，可辅助临床迅速评估患者的肾功能状态，及时调整治疗方案，预防并发症的发生并改善患者的生存质量。
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