如何制备PRP凝胶？ 针对难愈性创面的疗效—糖尿病患者

糖尿病患者下肢由于长期受高糖侵害，存在不同程度血管及神经病变。当踝关节骨折术后带植入物的情况下伤口往往出现愈合困难，进而导致溃疡经久不愈，又因体内高糖环境导致伤口部位极易感染、且不易恢复，其治疗成为临床棘手问题。目前对于糖尿病患者踝关节骨折植入钢板后创面不愈合的情况，传统采用二次手术拆除植入物钢板后再行清创负压引流的方式，这样常使患者面临二次手术、麻醉及加重感染等风险。因此急需一种新的非手术处理方式，以促进创面愈合和加速术后伤口愈合。近年来，富血小板血浆凝胶（platelet-rich gel，PRG）开始被用于治疗难愈性创面，展现出了良好的抗感染和促进愈合作用。我们尝试对合并糖尿病带钢板植入物外露的难愈性创面（因植入物表面光滑无附着，组织修复难度极大）患者，在传统“清创+VSD负压引流”术治疗效果不佳的情况下，对患者创面应用PRP凝胶进行局部修复，观察这类创面愈合情况，报道如下。

资料与方法

1 .1一般资料

本院骨科2020年8月—2023年1月住院糖尿病行踝关节骨折术后难愈性植入物外露创面患者，通过纳入标准：1）踝关节骨折伴Ⅱ型糖尿病，2）钢板植入术后出现难愈性创面并经连续4周“清创+VSD负压引流”术后效果不明显或恶化者，3）身体基础状况符合机采PRP要求。4）18岁＜年龄＜80岁、非妊娠期或哺乳期患者，5）未患有血液系统疾病，6）一周内未服用抗凝药物；以及排除标准：1）患者心功能不全，2）患者血小板计数＜100×109，3）患者血红蛋白＜90 g/L以及红细胞压积不高于50%，4）患者停用抗血小板药物一周后血小板功能仍未恢复一共选取5例患者经知情同意后采用PRP凝胶治疗，患者详细资料见表1。

1.2仪器与耗材

朗泰专用PRP离心机（ 型 号 ：LAT -1600）及其一次性使用PRP专用试管耗材（朗泰生物、）；凝血酶冻干粉（500 IU/支，批号：025190803、025210902、025220401，长春雷允上药业）；葡萄糖酸钙（10 mL∶1 g，批号：19110513、20050524，双鹤药业）。

1.3 治疗方法

5名患者经连续4周使用常规“清创+VSD负压引流” 术治疗效果不佳后，经停用抗血小板药物5~7 d后通过专用离心机提取自体PRP，抽取5 mL葡萄糖酸钙注入500 IU凝血酶冻干粉，混匀后抽取1. 0 mL，抽取PRP悬液10 mL，激活剂和prp的比例1比10。三通链接prp和激活剂，顶端连接针头，双手同时推注。用凡士林油纱布或者水凝胶敷料覆盖创面，防止prp被普通纱布吸收。视创面情况制备不同凝固度的PRP凝胶，每隔7 d清理上周残余PRP凝胶后将新制备凝胶均匀附着于消毒后的创面上并完全覆盖，；及时观察创面愈合率（通过创面愈合率计算公式：（原创面面积–现创面面积）/原创面面积）×100%，计算创面愈合率），当PRP凝胶治疗创面愈合率超过80%后暂停PRP凝胶覆盖治疗，改用常规换药。

结 果

PRP凝胶治疗糖尿病患者难愈性植入物外露创面效果：5名患者在第1次使用PRP凝胶覆盖1周后，伤口周边均有新鲜肉芽组织生长；第2次治疗后，5例患者平均创面愈合率50.3%，4次治疗后2例患者100%愈合，3例患者平均愈合率85.2%，并在接下来的两周内通过2次常规换药后3例患者创面全部100%愈合，具体结果详见表2。

2.1典型病例

患者，女性，75岁，既往有高血压病史30年，冠状动脉粥样硬化心脏病史15年、高脂血症病史15年、Ⅱ型糖尿病。2020年6月因右踝关节骨折于我院骨科行手术内固定术，术后1周恢复良好顺利出院。出院后未规律换药，患者右踝内外侧伤口出现开裂及渗液，深度累及深层组织和内固定装置，无明显发红、肿胀。我院分别于2020-7-16、2020-7-23、2 0 2 0 - 7 - 3 0、2 0 2 0 - 8 - 6行四次 “清创+VSD负压引流” 术，伤口范围无明显变化，自2020-8-13分4次制备自体PRP凝胶，通过纱布包覆于创面上，每次治疗间隔7 d，分别于2020-8-13、2020-8-20、2020-8-27、2020-9-3进行4次PRP凝胶治疗，4次治疗后患者创面愈合良好，改为常规换药2次后完全愈合 （图1患者创面变化图）。

糖尿病患者因血管神经病变及高糖毒性等因素极易发生足部溃疡，又因相关机制引起创面难以修复，对于不可控糖尿病患者足部手术的创面愈合更是一大难题，目前临床常规换药不能给予一个很好的创面修复。钢板、钛钉等植入物属于异体物，表面光滑无附着，使得纤维组织极难停留并生长。过往经验往往需拆除植入物，溃疡面才有愈合可能。

本案例通过采集患者自身PRP，并根据患者创面大小，制备不同凝固度PRP凝胶，修复患者难愈性植入物外露创面，利用的原理主要有以下几点：（1）PRP主要成分是血小板，其经过激活后可以释放大量的生长因子及细胞因子，如PDGF（血小板源性生长因子）、VEGF（血管内皮生长因子）、EGF（表皮生长因子）、TGF-β（转化生长因子- β）、骨连接素、骨钙素等，这些因子可有效促进创面愈合。PRP中除了有丰富的血小板外，还有大量的纤维蛋白原，其在钢板植入物表面形成细胞修复时所需的三维支架结构，为生长因子或血小板附着提供条件，并收缩创面。为经“清创+VSD负压引流术”治疗效果不佳的患者提供另一种选择。

同样尽管PRP有诸多好处，但不建议使用传统的手工注射器操作法提取PRP有浓度不稳定、单次提取量少、操作复杂易污染等缺点，实际应用时略显不足。本案例使用专用制备套装。

本案例将自体富血小板血浆应用于Wagner 2～4级糖尿病足溃疡治疗中，观察其对创面愈合及患者生活质量的影响，具体报道如下。

资料和方法

1.1临床资料

选择2020年8月至2021年8月我院收治的Wagner 2～4级糖尿病足溃疡患者40例进行研究。纳入标准：①符合《中国糖尿病足诊治指南》[7]中糖尿病足溃疡的相关诊断标准；②Wagner分级[8]在2～4级之间；③入组前3个月内无糖皮质激素、免疫抑制剂服用史；④自愿参与，签订了知情同意书。排除标准：①伴有糖尿病急性并发症；②下肢大动脉闭塞；③伴有严重心肺肝肾等重要脏器疾病；④血常规显示血红蛋白<90g/L，或血小板计数<100×109/L；⑤溃疡面积大于20cm2，或窦道体积大于2 cm3。根据治疗方案不同将上述病例分为对照组（n=18）和观察组（n=22），两组年龄、性别、病程、Wagner分级等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组均予以常规基础治疗，即根据患者实际病情予以胰岛素控制血糖稳定，并予以调脂、营养神经、抗感染、抗血小板聚集等，指导患者适当抬高患肢10°～20°，以促进患肢血液回流。在此基础上，对照组予以创面清创和负压封闭引流，将创面上无活力的组织切除，直至见到红色肌肉组织、白色肌腱或韧带、黄色脂肪组织，对创面进行止血，并用适量生理盐水、过氧化氢溶液冲洗创面。然后按照创面大小裁剪合适的负压泡沫材料覆盖于创面上，应用无菌贴膜将创面完全封闭，其上连接负压引流管及吸盘，并连接负压泵，选择启动10min、暂停10min的间歇模式，设置负压值-110mmHg，每隔5天更换1次负压引流装置，直至创面显著缩小变浅，周围上皮爬行良好。观察组于创面上覆盖自体富血小板血浆凝胶，再予以负压封闭引流，创面清创方法与对照组相同，自体富血小板血浆凝胶具体应用方法：（1）制备自体富血小板血浆：抽取5 mL葡萄糖酸钙注入500 IU凝血酶冻干粉，混匀后抽取1. 0 mL，抽取PRP悬液10 mL，激活剂和prp的比例1比10。三通链接prp和激活剂，顶端连接针头，双手同时推注。用凡士林油纱布或者水凝胶敷料覆盖创面。（2）自体富血小板血浆凝胶使用：创面清创及冲洗干净后，将富血小板血浆凝胶覆盖于创面，并以对照组相同的方法进行负压封闭引流，直至创面显著缩小变浅，周围上皮爬行良好。

1.3 统计学方法

选用SPSS20.0软件，计数资料予以率（%）描述，行χ2检验，等级资料用秩和检验；计量资料以（x ± s ）描述，行t检验， P＜0.05表示差异存有统计学意义。

结果

2.1 两组愈合率比较

观察组Wagner 2级患者的创面愈合率与对照组比较差异无统计学意义（P >0.05），但观察组Wagner 3级、4级患者的创面愈合率显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组创面愈合相关指标比较

观察组患者创面瘙痒评分、疼痛评分、创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度显著优于对照组（P<0.05）。观察组患者创面愈合时间显著短于对照组（P<0.05）。见表三

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗前，两组生活质量总评分比较差异无统计学意义（P>0.05），8周后，观察组生活质量分值显著低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4 典型病例

 患者男性，55 岁。因“右小腿皮肤破溃不愈 1 个月余”入院。查体：创面大小为 3.5cm×5.0cm，见图1a。诊断为 2 型糖尿病足右小腿溃疡， Wagner 2 级；行创面坏死组织清创后暴露出红白相间的创基，肉芽生长情况良好，见图 1b。制备富血小板血浆凝胶，覆盖于创面，再予以负压引流。创面逐渐变浅缩小，基底肉芽组织生长良好，见图 1c，后行自体皮片移植覆盖，见图 1d。

本研究结果也显示，观察组Wagner 3级、4级患者的创面愈合率显著高于对照组（P<0.05）。观察组创面瘙痒评分、疼痛评分、创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度显著优于对照组，创面愈合时间显著短于对照组，提示自体富血小板血浆凝胶治疗糖尿病足溃疡有显著的效果，这可能是自体富血小板血浆凝胶能够促使创面及其周围组织分泌大量细胞生长因子，利于细胞修复再生，而且自体富血小板血浆凝胶含有大量纤维蛋白，可为创面肉芽组织再生提供良好的支架，另其含有的白细胞可直接杀灭病原菌，清除创面坏死组织，有效促进溃疡创面愈合，而且富血小板血浆来源于病人本身，不会产生排斥反应或影响其效果。

此外，本研究还发现，经治疗后观察组患者的生活质量优于对照组，这主要是自体富血小板血浆凝胶有效改善患者溃疡症状，促进创面愈合，有助于改善其足部活动能力，使其尽快恢复到正常生活，回归社会，进而可改善患者生活治疗。

综上，自体富血小板血浆治疗糖尿病足溃疡效果确切，既可以显著提高创面修复效果，缩短创面愈合时间，又可以减轻瘙痒和疼痛感，改善其生活质量，尤其对Wagner 3、4级糖尿病足的治疗效果最为明显，值得推广应用。