大脑颅底部结构复杂，自前而后依次分布着前颅窝、后颅窝和中颅窝，形成一种由高至低的阶梯式布局。这一区域表面凹凸不均，分布着众多形态各异、大小不一的骨孔和裂隙，它们巧妙地容纳了众多关键的颅神经和血管，宛如一座错综复杂的“迷宫”。
颅底区域是颅神经、大动脉血管、血管丛、静脉窦的集中地。颅底肿瘤可能出现在颅底的不同部位，并且常与该区域的关键脑组织紧密相关。然而，要在不引发严重并发症的情况下完全切除这些肿瘤，是现代神经外科领域的一项重大挑战。
在过去几十年里，得益于对解剖学知识的深入掌握和手术器械的显著进步，专注于颅底手术的神经外科医生们不懈努力，不断优化手术技术，使得颅底区域的手术解剖学研究和手术入路的发展取得了显著的进展。如，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Dolenc教授、Kawase教授等，即是其中的佼佼者。
在年轻一代的教授中，世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）则对于颅底这一复杂且神秘的领域进行了长期的研究和实践。他擅长显微手术和神经内镜手术，尤其将内镜经鼻入路运用得炉火纯青，还创新性地提出了“筷子技术”，将其巧妙地应用于颅底肿瘤的手术操作中。
福教授多次在海内外的学术会议上分享他在颅底肿瘤手术领域的研究成果。本篇文章将为读者呈现福教授曾在法国神经外科病例研讨会上所讨论的议题——“复杂颅底病变的入路选择”。
复杂颅底病变的入路选择
颅底病变的复杂性意味着在某些病例中，单一手术方法可能无法彻底切除大部分肿瘤，有时需要结合两种方法才能移除更多肿瘤组织。
福教授以其灵活和敏捷的操作技巧，时常同时运用三种不同的手术器械。他不仅在经鼻入路手术时使用神经内镜，也时常在开颅手术中也辅以神经内镜技术。而在无法完全切除肿瘤的情况下，福教授的放射肿瘤学同事会接手，通过靶向治疗消灭残余的肿瘤组织。
面对颅底复发肿瘤，福教授主张根据病变的具体位置，选择适宜的手术入路来进行肿瘤的切除。
福教授演示进入颅底的不同手术入路
眶上锁孔入路
1971年，Wilson首次提出了“锁孔”入路（keyhole approach）的理念。到了1999年，随着Perneczky关于“锁孔”神经外科专著的出版，这一技术标志着其已经发展至成熟阶段。此后，锁孔手术因其微创的特性而逐渐获得了广泛的应用，它利用显微镜的“门镜”效果，在有限的空间内实现了良好的手术视野和操作空间，确保了手术的顺利进行和良好疗效。
锁孔入路辅助内镜
相较于传统手术显微镜，现代神经内镜拥有多项优势，如更明亮的光照、在近距离下提供更清晰的视野以及更广阔的视角。在通过锁孔入路的狭窄通道进行颅底手术时，神经内镜的这些优势显得尤为关键。
内镜下经鼻扩大入路
内镜下经鼻扩大入路通常用于处理位于颅颈交界处、斜坡、鞍区等部位的颅底肿瘤手术。通过鼻腔的自然通道直接抵达肿瘤位置，可避免对脑组织的牵拉，同时降低损伤肿瘤周围重要结构的风险。然而，如果操作不慎，可能会引起脑脊液泄漏、感染等并发症。此外，当肿瘤主体位于外侧时，可能会遇到暴露不充分、切除不彻底等问题。
影响手术入路选择的因素
福教授强调，在手术决策过程中，应综合考虑手术目标、适应症以及是否存在其他更优选择等因素，以便为患者制定全面而周到的治疗方案。
决策过程：手术适应症；是否有其他选择；手术目标；手术入路的选择
在选择手术入路时，除了要根据病变的具体位置外，还需全面考虑患者的个体因素（如年龄、治疗期望等）、肿瘤的特性（包括肿瘤的大小、位置等）以及外科医生的个人因素（如对该类肿瘤的经验、对手术入路的熟练程度等）。
在过去近30年，针对颅颈交界、斜坡、蝶骨平台、鞍结节等部位的肿瘤，尤其是对于颅颈交界处斜坡，通过鼻腔也许是较好的途径，因此，经鼻入路逐渐变得流行，成为治疗这些病例的重要技术。
斜坡区病变的入路选择
斜坡区域包含脑干、颅神经、椎基底动脉和脑底动脉环、脑室通道，以及鞍区、松果体区、岩骨-斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等重要脑部结构或功能区，与患者的生命维持、神经功能、内分泌调节和信号传导等关键神经功能密切相关。
这些病变大多位于脑或颅底深处，手术暴露困难，因此手术时不仅要切除肿瘤，还需尽可能避免损伤脑干、颅神经和重要血管等邻近的关键脑部结构。完全切除肿瘤十分具有挑战性，且术后可能导致较高的残疾率和复发率，这历来是神经外科手术治疗的难点。
传统的开颅手术操作复杂且创伤较大，而内镜手术相较于显微手术提供了更大的操作灵活性。
3F脂肪技术- Naples , ITALY
1、脂肪填充
2、皮瓣闭合
3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压
然而，经鼻内镜手术同样存在局限性和缺陷，福教授在其演讲中对这些问题进行了详细的阐述。
内镜经鼻入路的风险和缺点：软组织切除率告；颈内动脉的损伤风险高；神经损伤的风险高；脑脊液漏风险高；切除率低
1、鼻腔内发病率：结痂；嗅觉丧失；难闻的气味。2、腭咽关闭不全：吞咽功能障碍；鼻腔反流；鼻音重。3、咀嚼困难。4、听力障碍：中耳炎（ET）
“筷子技术”
考虑到内镜手术的局限性，为了降低手术入路的侵袭性，福教授致力于实现更微创的手术方式，这也是内镜技术的核心价值。在经鼻入路的神经内镜手术中，大多数中国神经外科医生习惯于用左手持内镜，右手操作器械，如吸引器、刮匙、双极电凝等。在需要精细操作时，可能需要助手协助持吸引器或内镜，甚至可能需要两人四手协同操作。由于鼻腔空间狭小，如果助手操作不熟练或配合不佳，常常会发生器械在鼻腔内相互干扰的情况。
为了克服这一难题，福教授创新了一种“筷子技术”（chopsticks technique），使得术者能够同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，实现了真正的“人镜合一”。这种技术的目的是保护鼻腔内的解剖结构，在操作过程中主刀医生并不直接持内镜，而是利用鼻腔内的结构来支撑内镜。
福教授解读“筷子”手法的优势：单鼻孔，两手拿两种器械，无需扶持，保留鼻内解剖结构。
筷子技术示意图
采用筷子手法进行内镜微创手术时，可以根据手术入路和肿瘤位置的特点，选择不同角度的手术器械。这种方法对于保护关键神经、更精确地移除肿瘤以及灵活调整手术入路角度等方面都发挥着重要作用。
更近距离视野更安全；准确的移动；没有利器的冲突
对侧入路-70度旋转仪器
改善硬脑膜闭合
除了创新“筷子技术”以降低经鼻内镜手术的风险外，福教授对于内镜手术中的一个主要难题——改善硬脑膜闭合——也有自己的独门心得。福教授尝试了多种技术和产品，以尽量减少手术的侵入性，回归内镜技术的本质。
他认为，在闭合硬脑膜的过程中，必须高度重视颅内压的管理，控制颅内压十分关键，无论是通过腰椎管引流、腰椎管分流管，还是通过体位控制，都是重要的步骤。
微创方法：1、鼻孔/鼻腔的保护；2、鼻强粘膜=鼻内“皮肤”；3、它是硬脑膜闭合的最重要屏障； 4、蝶窦的成形。
降低脑脊液的风险；保护神经
颅颈交界处病变的入路选择
在处理斜坡病变方面，经鼻内镜入路表现出色。而对于颅颈交界处的病变，则并不仅限于内镜，有更为多样的手术入路，如鼻内入路、前外侧入路、经髁入路、后入路以及远外侧入路等。
在决定手术入路时，需要仔细考虑肿瘤及其侵袭部位的精确位置，以确保肿瘤切除的有效性和安全性。针对颅颈交界处的肿瘤，它们的切除手术更加复杂和具有挑战性，神经内镜在此方面存在一定的局限性，因此通常需要采用经颅入路或联合入路进行治疗。
鼻内入路的局限
内镜手术的局限性主要源于肿瘤位置较低，位于鼻内入路的下限。对于下斜坡的病变，经鼻入路外侧限制的解剖标志是舌下管、咽鼓管和颈内动脉，而硬腭也决定了经鼻内镜手术的到达方向越下，手术空间越小，特别是在侧方病变的治疗上。
在治疗颅颈交界处肿瘤时，如果选择内镜手术，可能需要牺牲正常组织，包括取出粘膜、肌肉，有时甚至是鼻甲；手术还可能对血管结构造成风险，尤其是颈内动脉和副神经；此外，如果打开硬脑膜，脑脊液漏的风险也相对较高。
作为一个实用的经验法则，在考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，术前影像学上确定舌下神经管外侧是否有肿瘤侵犯是至关重要的。实际上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即便使用角度内镜，肿瘤也往往在外侧区域发生残留。
经鼻内镜对于颅颈交界处肿瘤的局限性和不足：肿瘤下限；深层定位；正常的组织牺牲；鼻甲、粘膜、肌肉、中耳炎…；神经血管结构的控制：颈内动脉、第十二颅神经；脑脊液泄漏风险；术后不稳定
因此，福教授认为，选择合适的手术入路至关重要。内镜作为一种工具，虽然在某些适应症中表现出色，但并非适用于所有情况。在某些病例中，可能需要采用神经内镜与显微镜手术相结合的治疗方式。
“双镜联合”治疗案例一则
这位37岁的女性患者不幸被诊断出患有颅颈交界区的脊索瘤。尽管经历了多次手术和化疗，她的肿瘤仍然复发，并且蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖和脑干等既复杂又关键的部位。该患者的手术难度大，风险高，幸运的是，福教授成功地为她进行了手术，术后两年的随访显示肿瘤未再复发。
肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。
面对这种中线肿瘤向侧方广泛扩散的情况，传统的单一手术入路已不足以达到手术目标。福教授迅速调整治疗方案，采纳了分阶段的治疗策略，将经鼻内镜手术与传统开颅手术巧妙结合，这种创新方法能够实现更广泛且更安全的肿瘤切除，在处理这种复杂且紧急的手术时尤为有效。
鼻内镜下肿瘤切除术后影像学检查（第一阶段术后）。显示脑干充分减压，正中中线部分肿瘤切除，其他在枢椎齿状突、C1侧方和硬膜内残留肿瘤等待第二阶段开颅手术切除（A-D）（绿色箭头）。
第二阶段远外侧入路开颅肿瘤切除术后影像学表现。（A-D）MRI T2 WI显示整个分期手术的脊索瘤完全切除，在发现轻微的残留肿瘤（A图红色圆圈）。X女士随后接受了质子治疗。X偏（E）和CT（F）检查显示经后路手术椎体固定稳定。
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