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随透析技术的不断发展及广泛应用，尿毒症患者长期生存率得到了显著升高，其治疗目标已由最初的维持患者生存期渐渐转变为改善生存质量。
动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，被称之为维持性血液透析患者的“生命线”，但内瘘并发症可给患者心理及生理造成极大压力，严重影响生活质量。
今天主要聊聊新瘘的那点事儿... ...
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不恰当的压迫止血易引起血肿，严重者可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成，造成内瘘的闭塞，最终导致血管通路丧失功能。尤其是内瘘成熟后的使用初期由于血管较脆，压力较大，易于发生血肿，应当加强护理。
肾友守护者为有效减少内瘘最初使用阶段的患者穿刺及拔针后的内瘘渗血，血肿等常见并发症，延长内瘘的使用寿命，一直在努力。由于目前对新瘘没有准确定义，据文献报道新瘘前10次穿刺均为新内瘘穿刺。
自体动静脉内瘘
HEMODIALYSIS
自体动静脉内瘘成形术（arteriovenous fistula，AVF）是通过外科手术， 吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达 到血液透析所需的血流量要求、血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透 析体外循环。
对血管条件的要求：预期选择的静脉直径≥2.0mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥1.5mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
促进内瘘成熟的锻炼方法：促使内瘘尽快“成熟” 在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次 3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次。
AVF成熟的判断：①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距 皮深度小于6mm。
内瘘使用初期
HEMODIALYSIS
内瘘穿刺时机：建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺。如果采用套管针穿刺，可提前到术后2～3周，但适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。
穿刺血管的选择：动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。
穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进 行阶梯式或扣眼式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。应避免定点重复穿刺， 穿刺点应距离吻合口 3～5cm 以上。
穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号(17～18 G) 穿刺针，较低的血泵流量(180～200ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或 15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250～350ml/min）。有条件的单位建议使用套管针。
初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°角。
推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。
关于内瘘拔针
HEMODIALYSIS
关于拔针：
对于AVF，当拔出针头、停止放血时，应首先揭掉固定针头的胶布，进针处应该用消毒纱布覆盖，然后移除针头（透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫）。
压迫力度：
透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
黄楠等将行维持性血液透析治疗使用新瘘的患者104例随机分为2组，研究发现在常规拔针的基础上，护士用拇指按压纱球于针穿点上方，力度以不出血及能触摸到动脉震颤感为宜，按压10min后，再用弹力绷带无压力固定纱球，观察2min后无出血即可，研究发现此方法可减少针眼出血，缩短止血时间，降低内瘘并发症风险，更好地保护动静脉内瘘，延长内瘘使用寿命，同时提高患者治疗满意度及舒适度。作者分析其原因如下：
(1) 动静脉内瘘血管明显粗于静脉血管，管腔明显扩大，因此，拔针后立即用弹力绷带加压固定止血，极易出现针眼渗血及皮下血肿。
回血下机后有250ml血及200ml生理盐水在2～3 min内快速回输至体内，血容量明显增加，心率加快，血压升高，此时突然拔针按压血管，可反射性引起单位面积内平均血流速加快，患者感觉内瘘跳动明显，易引起出血及血肿。
透析结束指压穿刺点10min，可根据针眼渗血情况及时调整按压力度，以最小的压力达到止血目的，缩短止血时间，降低针眼渗血、皮下血肿引起的静脉回流障碍导致的肢体麻木、肿胀及内瘘闭塞并发症发生率。
由于维持性血液透析患者治疗时间较长，采用传统方法拔针后立即用弹力绷带加压固定止血后，部分患者常在治疗结束后就立即起身下床活动，内瘘穿刺手臂处于低位，受重力作用影响使得末梢循环血量增加，导致弹力绷带压迫好的穿刺点再次出血。而指压穿刺点10min可延迟患者下机后活动时间，使心血管系统自然阻力得到恢复后再用弹力绷带无压力固定止血，此时患者起身下床对心血管系统的影响较小，可有效减少出血。
徐玮等研究发现：内瘘初期使用的患者透析结束后采用延时拔针法能明显的缩短止血时间，减轻按压的力度，纱布残血量明显减少，血肿发生率大幅降低，原因如下：除上述原因外常规立即拔针方法中,内瘘前3次使用下机后都要由经验丰富的护士进行10min以上的压迫止血，即便如此，按压稍有不到位或者按压时间不够都极易引起出血或血肿，延长压迫时间、更换无菌纱布耗费人力和财力；而一旦发生血肿对之后的穿刺又造成困难；反复渗血亦会增加感染的机会。
潘亚婷等研究也证实徐玮的观点：延时10 min拔针并压迫止血, 可缩短止血时间, 降低出血量, 同时减少内瘘使用初期的并发症发生率, 减轻患者痛苦。
孙宁研究发现：采用3×5mm的棉纱垫进行按压，拔针时棉纱垫置于穿刺针眼离心方向10mm处，迅速拔针，纵向按压，力度合适，以不出血为标准，根据新血管内瘘的特点，这种方法有效的保护了穿刺针刺入皮肤部位和穿刺针刺进入血管部位，拔针时也保护了穿刺针针尖所在血管, 大大减少了新内瘘血肿的发生率。
王元红利用“新式拔针法”也获得了一定优势：透析完毕密闭式下机后，同一名护理组长利用负压原理右手在穿刺针后方2.5~3.5cm处反折内瘘针管 (内瘘针夹需调节置中端) ，用左手大拇指持无菌纱布 (2 cm×3 cm) 轻按穿刺点上方创口贴，针柄抬高10~15°拔出针头，待斜面离开皮肤后左手大拇指迅速加压，力度以不出血且能触摸到动脉搏动为宜，内瘘按压时间为5~10min并抬高患者肢体，高位内瘘及有假性动脉瘤的患者需根据情况适当延长压迫时间。
图片来自网络，以上拔针相关文献提供方法仅供参考，如您有更好的方法，可以在下面留言！
【参考】
[1] 血液净化标准操作规程2020征求意见稿
[2]聂钰璐,施月仙,侯姣慧,马莉.维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据分析[J].中国全科医学,2020,23(06):742-746.
[3]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.
[4]黄楠,张丽香.新瘘拔针后指压止血的效果及对内瘘并发症的影响[J].西南国防医药,2019,29(05):552-554.
[5]徐玮,张静,朱亚梅,马逊,王蓉花,杨家慧.内瘘使用初期不同拔针时间对血液透析内瘘早期并发症影响的研究[J].中国血液净化,2015,14(11):692-695.
[6]潘亚婷,张胡,杜雪华.下机后立即拔针法与延时拔针法在血液透析内瘘使用初期护理中的价值对比[J].护理实践与研究,2017,14(21):139-140.
【小编寄语】透析后穿刺部位拔针、按压不当也可导致失血，正确的拔针、压迫是保护内瘘的一个重要环节！
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