45 岁女性因腹膜后纤维化和拟诊 IgG4 相关疾病至风湿科就诊。7 年前，患者因持续红细胞和白细胞轻度升高在当地医院完善骨髓活检，未见明显异常。2年前，左肋腹部疼痛，免疫电泳中提示IgG kappa 单克隆带弱阳性。血IgG 、IgA 、IgM正常。超声提示左肾上极直径24 毫米的复杂囊肿，伴囊壁增厚和内部回声；MRI和CT提示左肾上极的病变均匀强化、肾细胞癌可能。腹腔镜肾部分切除术病理提示轻度局灶性肾小球硬化、轻度间质纤维化和轻度动脉硬化，无肿瘤依据。术后4个月复查MRI未见肿块复查，再3月后复查提示右肾下极19 毫米新发病灶（图1A）。针对右肾下极新发的外生病变进行经皮 CT 引导活检（图 1B），病理学检查未见肾实质组织，活检仅获得了肾脏周围的腹膜后组织，提示为非典型纤维组织，可见席纹状纤维化和淋巴浆细胞炎症；每个高倍视野有超过 10 个 IgG4+浆细胞，但IgG4+浆细胞占总IgG+细胞的比例不到 40%。PET-CT提示骨骼弥漫性病变，肱骨、左桡骨和髋臼中均有FDG摄取增高（图 1C 和 1D）。MRI 提示左肱骨（图 1E 和 1F）、左髂骨和髋臼（图 2A 和 2B）多个强化的骨髓异常信号，考虑多发性骨髓瘤、转移或浸润。
患者就诊于风湿科，主诉有疲劳、左肩臂疼痛。查体未见眼球突出、泪腺或唾液腺肿大，无淋巴结肿大，左肩有压痛、外展受限。实验室检查提示血常规、肝肾功无殊。X 线提示左肩溶骨性病灶（图 2C）。CT 引导下左肱骨骨活检显示小梁骨碎片，骨髓提示淋巴组织细胞浸润，伴有浆细胞增多和纤维化。免疫组化染色显示kappa 和 lambda轻链增高、但无单克隆增生，散在IgG4+细胞。予利妥昔单抗治疗，但患者在第2次输注时出现输液反应，终止治疗。四个月后，股骨远端、胫骨近端和腓骨近端新发病灶（图 2D 和 2E）。行左胫骨病灶活检，提示每个高倍视野有超过 30 个 IgG4+浆细胞，IgG4:IgG比率大于 40%。
图2. 增强 MRI（图 A 和 B）提示髋臼T2高信号的增强病灶（星号），左肩 X 线（图 C）提示肱骨头溶骨病灶（星号）。MRI（图 D 和 E）提示股骨远端和胫骨近端多发低 T1、高 T2病灶。
IgG4-RD？
2012 年国际共识标准(ICC)明确了典型靶器官中 IgG4 相关疾病的诊断阈值，从脑膜中每个高倍视野 10 个IgG4+浆细胞到唾液腺中每个高倍视野 100 个IgG4+浆细胞；无论哪种器官受累，IgG4+与IgG+浆细胞比率都超过 40%。该患者腹膜后组织病理提示每个高倍视野超过 10个IgG4+浆细胞，IgG4:IgG比率低于40%，不符合腹膜后组织穿刺IgG4-RD阈值（每个高倍视野30个IgG4+浆细胞，IgG4:IgG比率为 >40%）。尽管胫骨活检标本达到每个高倍视野超过30个IgG4+浆细胞，IgG4:IgG比率超过 40%，但 2012 年 ICC未包括骨骼，且2019 年美国风湿病学会-欧洲抗风湿病联盟IgG4-RD分类标准将长骨受累列为 IgG4 相关疾病的排除标准。因此，不考虑该患者IgG4相关性疾病。
罗道病！
罗道病（Rosai-Dorfman disease, RDD），又称窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结肿大，是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，多见于儿童和青壮年，平均发病年龄20.6岁，但也可发生于老年人。RDD其临床表现多种多样，可累及全身各个系统，从无痛性淋巴结肿大到危及生命的多脏器功能衰竭均可出现。根据其病变累及范围分为经典淋巴结型和结外型，其中以经典淋巴结型最常见，43%的RDD患者存在淋巴结外受累，单系统受累为主，19%的患者为多器官受累。
经典淋巴结型RDD
变仅局限于淋巴结内，最常见的表现为颈部无痛性淋巴结肿大，伴或不伴间歇性发热、盗汗和体重减轻。病变可累及纵膈、腋窝和腹股沟淋巴结，而腹膜后淋巴结受累少见。
结外型RDD
皮肤：10%的结外型RDD病例累及皮肤，典型的病变为生长缓慢的、无痛性和非瘙痒性结节、斑块或丘疹，皮疹颜色可为黄色、红色或棕色不等。
头颈部：11%的RDD患者累及鼻腔和鼻旁窦，可出现鼻塞、鼻衄、鼻背畸形、面部不对称和耳部肿胀等症状。口腔受累可表现为软腭和硬腭结节、牙龈和口腔黏膜肿胀、舌头肿大、口咽黏膜增厚或扁桃体肿大。唾液腺、腮腺、甲状腺受累少见。
中枢神经系统：不到5%的病例累及中枢神经系统，其中75%为颅内病变，25%为脊髓病变。颅内受累临床症状可表现为头痛、癫痫发作、步态异常、运动或感觉异常以及颅神经功能缺陷，最常见的影像学表现是孤立的均匀强化的硬脑膜肿块，类似于脑膜瘤，也可表现为弥漫性硬脑膜炎或脑实质病变。脊髓硬膜或硬膜外病变最常见于颈椎和胸椎，表现为脊髓病变或脊髓受压症状。中枢神经系统受累的RDD可快速进展甚至死亡。
肾脏：4%的RDD病例累及肾脏，表现为孤立性肿块或弥漫性浸润，可出现血尿、腰痛、肾病综合征、肾静脉血栓、肾功能衰竭、肾积水和输尿管梗阻等。
骨：5%-10%的患者出现骨受累，常累及干骺端或骨干部位，呈溶骨性或混合性溶骨性和硬化性病变。骨痛常见，但很少引起病理性骨折。
其余部位：2%的患者存在胸腔病变，可累及肺。心脏、消化道、肝脏、胰腺和睾丸受累者极其罕见。
（F）患儿免疫缺陷、RDD ，多发颈部淋巴结肿大。（G）RDD皮肤红色结节性病变。（H） RDD口腔受累导致舌头增大。
（A）增强MRI提示右额叶基部的硬脑膜病变（蓝色箭头）。（B）增强MRI 提示脑干斑片状增强病变（绿色箭头）。（C） MRI 显示双侧海绵窦和 Meckel腔（红色星号）、左眼眶（红色箭头）病变，导致眼球突出。（D）PET-CT提示硬脑膜的椎旁肿块，累及胸椎骨组织并向椎间孔延伸。（E）泼尼松1 mg/kg/d治疗12 周后复查好转。（F）左心房（LA）椭圆形肿块（黑色箭头），起源于房室交界处的心脏中央部分。LV，左心室;RA，右心房;RV，右心室。
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