天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25” 一般火灾事故调查报告!

文摘   2025-01-27 00:08   山东  

2024年6月25日,天津滨海新区渤化化工发展有限公司的双氧水制备装置发生火灾事故,造成1人死亡,3人重伤,4人轻伤,直接经济损失达808.242655万元。事故发生后,市领导高度重视,相关部门迅速响应,组成事故调查组进行调查。

详细事故经过

2024年6月24日,双氧水装置进行短期计划性停车检修,停车检修至事故发生期间共涉及双氧水装置4个运行班组,分别为甲班、乙班、丙班、丁班。6月23日20时30分至24日8时30分当班班次为丁班,6月24日8时30分至20时30分当班班次为丙班,6月24日20时30分至25日8时30分当班班次为乙班,6月25日8时30分至事故发生当班班次为甲班。

6月24日1时开始,由丁班负责准备全线停车,期间:1时0分,开始降负荷;1时34分,氢化塔停止氢气充氮气循环,降低氢效(至2时30分,氢效降至0.38g/L;至3时30分,氢效降至0.17g/L);4时17分,停空气压缩机、系统循环工作液泵、氢化液泵、氧化液泵等运转机泵,装置处于待检修状态。4时19分,中控人员将工作液计量槽VK-1401出口管线自动调节阀LICA-14001由自动切换至手动状态;4时32分许,丁班外操王钺中关闭自动调节阀LICA-14001后手阀。

6月24日由丙班完成检修工作,主要检修项目包括:

  1. 萃取塔进水管线安全整改:将SIS紧急切断阀XXV-13011与后手阀位置进行调换,中间使用三通连接,将原有旁路调整至SIS紧急切断阀前,由SIS紧急切断阀控制纯水进萃取塔主路;

  2. 氧化塔循环水管线自动阀更换:TV-12001、TV-12002、TV-12003更换,其故障状态由故障关改为故障开;

  3. 氧化残液分离器自动阀更换:XV-16001、XV-16002、XV-16003、XV-16004更换,其故障状态由故障关改为故障开;

  4. 氢化塔底部气液分离器液位计位置调整;

  5. 更换氢化液流量计;

  6. 空气聚结器更换滤芯及排水管道改造;

  7. 氢化液A泵出口阀门更换;

  8. 稀品工序吊装管件、阀门等。

6月24日8时44分,丙班班长崔潇接班后发现工作液计量槽VK-1401液面持续下降,通知丙班外操左宗耀确认自动调节阀LICA-14001前后手阀开关情况,左宗耀确认前手阀未关闭,后手阀处于关闭状态,并随后关闭前手阀。

6月24日20时30分后,乙班开始做开车前准备工作,间歇性向工作液计量槽VK-1401补加工作液。20时55分,启动管道泵PP-1506A由配置釜PA-1501A向工作液计量槽VK-1401补加工作液,乙班内操关红将自动调节阀LICA-14001由手动状态切换至自动状态;20时57分,乙班外操王浩然确认自动调节阀LICA-14001前后手阀处于关闭状态,随后将前后手阀各开2格;21时左右,乙班外操白浩志对氧化液贮槽进行氧化残液排放;22时31分许,工作液计量槽VK-1401补加工作液完毕,乙班内操朱珈铭关闭自动调节阀LICA-14001,王浩然随后关闭前手阀;0时55分许,王浩然关闭后手阀。

6月25日1时21分,启动循环工作液泵PP-1401B向氢化气液分离器VE-1103补料(经氢化塔TA-1101旁路管道);1时50分,乙班班长李阳打开自动调节阀LICA-14001至20%,乙班外操魏晋泽将自动调节阀LICA-14001前后手阀各开2格;1时51分许,李阳关闭自动调节阀LICA-14001,随后魏晋泽关闭前后手阀。2时25分,启动氢化液泵PP-1102A向氧化塔TA-1201输送氢化液(未添加磷酸);7时48分,外操王浩然将工作液计量槽VK-1401出料管线自动调节阀LICA-14001前后手阀各开2格。7时49分,开启纯水泵PP-1301B向萃取塔补加纯水,同步开启纯水磷酸泵PP-1302B,调节进萃取塔纯水pH值至4.38,进萃取塔流量约9~10m³/h;7点52分许,打开萃取塔TA-1301塔顶顶液位调节阀LQICA-13003前后手阀。

6月25日8时15分许,甲乙班完成交班后,甲班上岗。负责仪表维护的北京凯隆公司员工孟某山开展例行巡检工作。9时43分,甲班外操郭宇峰发现工作液计量槽VK-1401出料管线自动调节阀LICA-14001前后手阀和平时开度不一样,随后将前后手阀恢复正常开度。10时2分,开启萃取塔至净化塔的出料调节阀,控制流量约7m³/h。

10时20分,甲班班长王晶启动氧化液泵PP-1201A将氧化液贮槽VK-1205内物料送入萃取塔TA-1301内。在萃取塔进料期间,萃取塔液位呈上升趋势,在两分钟内突然出现加速上升的趋势。王晶要求内操果玉婷通过DCS系统远程控制加大萃取塔出料阀开度,最大达到90%。10时20分23秒,甲班内操果玉婷手动开大萃取塔顶液位调节阀LQICA-13003;10时20分50秒,班长王晶要求甲班外操郭宇锋加大出口阀后手阀开度,手动打开工作液计量槽VK-1401的液位调节阀LICA-14001,后将该调节阀改为自动控制;10时23分50秒,停氧化液泵PP-1201A,关闭氧化液流量调节阀FICA-12003,此时萃取塔塔顶液位加速上升。

10时24分16秒,萃取塔塔顶液位达到高液位报警72.05%;10时24分45秒,萃取塔内物料急剧翻滚,双氧水有明显的分解现象;10时25分7秒,循环工作液贮槽VK-1404液位LIA-1404达到高液位报警60%后,持续上升至高高液位报警65%;10时25分44秒,工作液计量槽液位达到高液位报警70%后,持续上升达到高高液位报警80%。

10时26分29秒,高位集料槽VK-1306液位达到高高液位报警20.7%;10时26分32秒,高位集料槽开始从放空管线持续喷料;10时27分5秒,停纯水泵;10时27分8秒,停磷酸计量泵;10时27分15秒,将进萃取塔进纯水流量调节阀改为手动并关阀;10时27分18秒,将进萃取塔纯水预热器的蒸汽调节阀改为手动并关阀;10时31分11秒,萃取塔视镜有物料喷出;10时31分16秒,爆炸着火,DCS信号丢失。

爆炸发生后,双氧水装置生产主管刘欢通过对讲机下达撤退命令,要求内操果玉婷向公司应急平台报告,班长王晶着防护服赴装置现场,在集液池附近发现丁凯,协助其撤离。

事故原因分析

直接原因

事故的直接原因是干燥塔内的碱液(碳酸钾溶液)通过萃余液取样管线倒流至氧化液贮槽,随后被氧化液泵送入萃取塔,导致塔内双氧水分解爆炸并引发火灾。

间接原因

  1. 风险辨识不足:渤化发展公司在萃余液取样管路改造时,未全面辨识风险,未采取有效管控措施。

  2. 操作规程不健全:《双氧水装置工艺操作规程》不完善,未涵盖萃余液取样管路阀门操作等内容。

  3. 停车确认表遗漏:停车确认表中遗漏了多个阀门,包括萃余液取样点阀门。

  4. 人员教育培训不到位:作业人员对异常工况处置不力,未及时发现并处理氧化液贮槽液位异常上升的问题。

  5. 外包管理不规范:开车前未及时通知外包维保单位停止作业并确保人员撤离。

责任单位及人员处理建议

渤化发展公司

  • 行政处罚:建议由滨海新区应急管理局对其处以90万元罚款,并撤销其安全生产标准化二级企业达标等级,2年内不再受理定级申请。

  • 个人处理:多名公司员工因未履行岗位职责或失察失管,建议给予党内警告、党内严重警告、行政记过、行政记大过、撤职等处分,并处罚款。

黎明设计院

  • 个人处理:两名设计人员因违反设计变更管理规定,建议给予政务记过处分。

渤化集团

  • 个人处理:多名集团管理人员因对下属企业监督检查不力,建议给予诫勉谈话、批评教育、提醒谈话等处理。

天津经济技术开发区南港工业区应急管理办公室

  • 个人处理:多名管理人员因履行属地监管职责不到位,建议给予诫勉谈话、批评教育、提醒谈话等处理。

滨海新区应急管理局

  • 个人处理:一名管理人员因督促指导不力,建议给予批评教育处理。

事故教训及防范措施建议

事故教训

  1. 安全发展理念不牢:渤化发展公司各级管理人员安全发展理念不牢固,安全生产压力传导不够,风险辨识能力不强。

  2. 工程建设管理混乱:项目建设管理混乱,变更程序形同虚设,改造施工随意性强。

  3. 隐患排查治理不力:制度建设不实不细,开停车管理漏洞多,教育培训缺乏针对性。

防范措施建议

  1. 压实主体责任:渤化发展公司要全面梳理责任制、管理制度和操作规程,落实安全生产责任制,开展风险排查和隐患治理,提升全员安全素养。

  2. 强化监督管理:滨海新区人民政府和天津经济技术开发区管理委员会要严格落实安全生产责任,推进安全生产治本攻坚三年行动,强化精准严格执法。

  3. 提高政治站位:渤化集团要坚持人民至上、生命至上,加强安全生产源头治理,制定中长期安全生产发展规划,加强监督检查,确保安全生产管理的系统化、规范化、科学化

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