背景：鼻部挛缩是东亚人鼻整形术后最严重的并发症之一。目前还未建立鼻部挛缩的分类和治疗路径。本研究旨在为东亚患者挛缩鼻发展新的分类系统和治疗路径，以改善治疗效果。
方法：回顾研究2017年3月至2021年3月期间接受修复性鼻整形手术的62名鼻部挛缩患者。作者根据分型系统将62名患者分为三组。所有患者都按照相应的分型设计进行鼻整形手术。术后对患者随访，并使用鼻整形效果评估问卷（ROE）评估患者满意度。
结果：共纳入59名女性患者和3名男性患者（平均年龄29.45 ± 7.73岁）。其中，45例轻度鼻部挛缩（占72.58%），11例中度鼻部挛缩（占17.74%），6例重度鼻部挛缩（占9.68%）。三组在以既有鼻整形手术次数、感染史和术前ROE分数方面存在显著统计差异，但在性别比例、年龄、初始植入材料的种类以及术后ROE评分方面没有差异。几乎所有患者在根据不同分型设计的修复手术后都取得满意效果。
结论：本研究根据鼻部病理解剖变化，建立新的挛缩鼻分型系统和治疗路径，希望为挛缩鼻治疗提供有益指导。
引言
挛缩鼻有不同的病理和解剖变化，根据这些病理和解剖机制，应该为不同类型的挛缩鼻采用不同的修复手术策略。但关于挛缩鼻的分型和治疗路径，目前信息相当不足。此前，Chang等人将鼻部挛缩分为6种类型，根据变形的鼻子形状进行分型。但是，根据他们的分型系统，他们认为手术治疗与鼻部挛缩类型之间没有显著相关性。此外，Kim等人提出了硅胶假体隆鼻术后包囊挛缩的分型，并根据分型制定了相应的治疗策略。然而，仅考虑硅胶假体的分型系统是不全面的。虽然硅胶假体可能是鼻挛缩的重要原因，但感染或多次手术等因素也不容忽视。因此，Kim等人提出的分型系统的适用范围有限。
本研究旨在介绍一种基于鼻部病理解剖变化的鼻挛缩分型系统，为临床治疗提供有益指导。
分型系统
本分型系统，根据其变形的外观、受损的内部软骨结构和内衬缺损，鼻部挛缩被分为三种类型（表2和图1-3）。第一种类型为轻度鼻挛缩，表现为短鼻畸形、鼻孔不对称和皮肤凹陷，同时具有良好的皮肤弹性以及完整的软骨结构和皮肤或黏膜。第二种类型是中度鼻挛缩，除了具有轻度挛缩的特点外，还表现出下侧软骨或鼻中隔软骨损伤和皮肤硬化，同时皮肤或黏膜仍然保持完整。第三种类型是重度鼻挛缩，除了具有中度鼻挛缩的所有症状外，重度鼻挛缩还表现为皮肤或黏膜不足。
↑ 轻度鼻挛缩
在局部浸润麻醉后，沿着鼻小柱倒V形切口，切开了皮肤和皮下组织，分离平面位于软骨膜表面；翻起鼻小柱的皮瓣，完全分离了皮肤软组织层的瘢痕挛缩区；完全暴露下外侧鼻软骨、鼻中隔软骨和鼻尖软组织；切开穹窿中线并在卷曲部（scroll，上侧软骨和下侧软骨连接机构）完全释放瘢痕挛缩带。鼻中隔软骨的软骨下分离是为了打开上外侧软骨和鼻中隔软骨联合区域。
随后的手术操作取决于患者的分型（图4）。对于轻度鼻挛缩的患者，通过广泛剥离，释放和祛除瘢痕组织。使用耳软骨或肋软骨制作的鼻中隔延长和鼻小柱支撑移植物，构建框架控制鼻尖的角度和凸出。此外，通常还会使用盾形或帽形移植物。
对于皮肤硬化的中度鼻挛缩患者，术前需要进行鼻部皮肤的拉伸训练。每天两次，每次30分钟，通常持续3-6个月，以软化现有的瘢痕组织，使鼻尖和鼻背的皮肤变得柔软和灵活。拉伸训练包括鼻鼻小柱、鼻翼和鼻背皮肤的向下和向外拉伸，以及鼻尖皮肤的向上和向外拉伸。此外，由于下外侧鼻软骨或鼻中隔软骨不足，术中需要重建软骨以恢复鼻部结构。使用鼻翼边缘移植物、鼻翼凸出移植物、下外侧鼻软骨支撑移植物、耳复合移植物或其他片状软骨进行下侧鼻软骨重建，使用延伸扩展移植物或鼻中隔延长移植物进行鼻中隔重建。
对于重度鼻挛缩的患者，除了鼻部支架构建和软骨重建，还可以使用游离皮肤、软骨膜、皮瓣或耳复合移植物进行皮肤或粘膜缺损修复。
病例报告
病例1：轻度鼻挛缩 24岁女性，轻度短鼻、鼻尖偏斜和鼻孔不对称，皮肤弹性良好（见图1）。三年前在外院接受初次鼻整形手术，使用膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）假体和耳软骨移植。修复术中发现软骨结构基本完好，皮肤和粘膜无缺损。
修复手术使用e-PTFE假体增加鼻背高度，取肋软骨雕刻做鼻中隔延伸和支撑移植，使用帽状移植做鼻尖塑形。
案例2：中度鼻挛缩
46岁女性，短鼻、圆鼻尖、鼻翼收缩和皮肤硬化（见图2）。此前曾接受三次鼻整形手术。第一次手术使用硅胶假体（6年前），之后进行过两次修复手术。手术前，皮肤拉伸训练三个月，使皮肤变柔软、包裹更顺滑。术中发现下外侧软骨完全受损，因此使用侧翼软骨支撑移植重建下外侧鼻软骨。最后插入e-PTFE假体垫高鼻背。
案例3：重度鼻挛缩
23岁女性，严重短鼻畸形、明显的鼻尖凹陷、鼻小柱严重收缩、皮肤紧绷、粘膜缺损（见图3）。之前曾接受4次鼻整形手术，初次手术在4年前。由于感染，初次手术三个月后，二次手术取出硅胶假体和肋软骨移植物。因对外形不满意，之后又进行过两次修复手术。来诊四个月前在另一家诊所进行第四次手术，术后感染。虽然经过积极的抗感染治疗，鼻孔因持续炎症塌陷，导致鼻小柱收缩和鼻中隔粘膜伤口未愈合。
修复术使用肋软骨重建下外侧鼻软骨和鼻中隔软骨。患者鼻粘膜缺损的面积为2×3厘米，采用局部粘膜瓣进行修复。
讨论
鼻挛缩是鼻整形手术后最严重的并发症之一，修复手术因患者情况而异。然而，鼻挛缩的明确分型尚未确立，因此无法指导临床实践。Chang等人提出的分型系统不利于治疗。此外，Kim等人根据硅胶假体植入后包囊挛缩的等级提出了一种分型系统，作者认为这一仅基于硅胶假体鼻整形术病例得出的分级策略是不全面的，它没有包括由感染和多次手术引发的鼻挛缩。在本研究病例组中，患者来诊前平均接受过1.74±1.11次鼻整形手术，33.87%的病例有感染史。因此，由感染或多次手术等因素引起的鼻挛缩不能被忽视，仅考虑硅胶假体的分类系统的适用范围是有限的。
与Chang等人的研究相反，Kim等人针对不同类型的挛缩提出了相应的治疗方案。然而，他们对一级挛缩的描述或定义是“自然外观，没有皮肤颜色变化、硬度或不规则”，这似乎是一种没有任何畸形外观的正常状况。更进一步，二级挛缩的描述是“外观对患者来说是可接受的”，这是主观的，因为每个患者对美观的满意度都有差异，无法在具有相同客观鼻挛缩特征的两个或更多患者中形成唯一明确的分类。此外，对于一级和二级患者的相同治疗策略是“不必进行修复手术”，缺乏精确的区分，对于指导精确治疗并无益处。
本文提出的新分型系统，基于病理生理解剖学，将鼻挛缩分为三种类型，更为合理，有助术前规划。医疗记录回顾的结果表明，一些相关参数，包括之前鼻整形手术和感染作为潜在的致病因素，以及表明特征外观的ROE评分，在不同类型之间有显著差异。而且，新分型系统对不同类型，有更详细的描述和明显的区别，对指导鼻挛缩治疗非常有效。
人造假体包囊挛缩是对植入物免疫反应导致的异常纤维性囊袋，是一种并发症。在本研究病例中，硅胶假体是最常用（85.48%）的初次手术植入物，这表明硅胶假体的挛缩发病率高，虽然原始使用率较高。由于包囊对内部软骨的压缩力不强，通常不会导致严重的软骨损伤。此外，虽然包囊对鼻部皮肤有一定的收缩力，但这种力量很弱，鼻皮肤只是出现凹陷，弹性良好。因此，由包囊挛缩引起的鼻挛缩主要表现为轻微的美容缺陷，如轻度的短鼻畸形、皮肤凹陷和鼻孔不对称，伴有良好的皮肤弹性，分类为轻度挛缩。对于轻度鼻挛缩，术中进行广泛剥离意味着任何瘢痕组织都被释放和祛除。通过囊下手术平面广泛剥离，分离纤维皮肤瓣与上下侧软骨和骨。在卷曲部（scroll，上侧软骨和下侧软骨连接结构）、铰链区（hinge）和隔膜处释放下外侧软骨，以在没有张力的情况下达到适当的尖端位置。之后，使用多种类型移植物重塑鼻框架。
然而，有多次手术史（轻度vs中度vs重度，1.42 vs 2.09 vs 3.50, P < 0.05）或感染（轻度vs中度vs重度，24.44% vs 36.36% vs 100%，P < 0.05）的患者通常呈现更差的鼻形，因为重复的外伤和持续的炎症严重损伤了下侧软骨或隔软骨，甚至导致皮肤或粘膜的缺失。与此同时，由于手术创伤和炎症，大量的鼻软组织通常转化为瘢痕组织，这些瘢痕组织不仅存在于皮下层，也存在于真皮层，导致鼻部皮肤紧绷僵硬。更严重的结构损伤导致更多的畸形外观，如皮肤硬化、鼻孔塌陷、鼻翼和鼻柱收缩，进一步导致术前ROE评分低（轻度vs中度vs重度，58.80 vs 34.09 vs 29.17, P < 0.05）。因此，将这些病例分类为中度或重度鼻挛缩。
对于中度或重度的鼻部挛缩，重建下侧软骨或鼻中隔软骨是必要的。相较于软骨重建，缺损衬里的修复通常更具挑战性。通过耳廓软骨、延长扩展和鼻中隔延长等多种植片，软骨重建不难实现。更重要的是，重建的软骨不需要血供，而只需要通过多个植片的组合来轻易地构建刚性支撑。对于衬里修复，移植的粘膜、皮肤或瓣膜则需要充足的血供。此外，与受损的鼻软骨相比，皮肤或粘膜的缺损通常与之前多次手术或感染有关。在本研究病例中，有三名患者在随访期间接受了再次修复手术，其中1名为中度挛缩，2名为重度挛缩。重度挛缩患者由于其鼻部状况不良，很可能需要再次修复。通常，挛缩鼻的患者并不一定伴发衬里缺损，但当粘膜缺损出现时，通常也会有软骨缺陷，尤其是鼻中隔粘膜缺损几乎总是伴发鼻中隔软骨受损。因此，根据软骨和衬里缺损之间的治疗和病因差异，将这两种情况归为不同类别更为合适，只有下侧软骨或鼻中隔软骨缺损的挛缩鼻被分类为中度挛缩，而伴发衬里缺损的则被归为重度。
针对这个新的分型系统，作者开发了相应的治疗路径。几乎所有患者在修复手术后对结果都感到满意。对于鼻整形术后挛缩，无论严重程度如何，短鼻和鼻尖突出不足都是常见的。轻度挛缩，如果没有多次手术或感染的历史，通常皮肤弹性良好，通过框架支持容易实现适当的鼻尖突出。但是，中度或重度挛缩则通常伴有紧绷僵硬的鼻皮肤包裹。对此，在框架支持之前，必须先扩张的包裹皮肤，否则支撑框架容易再次塌陷。
通常，扩张鼻部包裹皮肤实现无张力重新覆盖的方式有两种：术中广泛剥离和术前软化。但是，由于之间反复手术损伤导致血供较弱，术中激进的大面积剥离可能损害鼻部的血供。而且，紧绷收缩的包裹皮肤即使经过大面积剥离通常也不会充分扩张。已有研究表明，自体脂肪源基质细胞治疗具有抗炎、抗纤维化、免疫调节、促血管生成和修复作用。Oh等人使用这种细胞针对硅胶假体导致的严重鼻挛缩进行修复手术前预治疗，以软化鼻部包裹皮肤，结果显示能有效矫正鼻部挛缩，且无复发或缺血损伤。类似地，脂肪源基质血管片段注射也展示了极佳的鼻部疤痕软化或软组织扩张效果。此外，还可以在术前、术中或术后使用其他辅助治疗，如组织扩张器、聚脱氧核糖核苷酸注射和侵入性双极射频。对于中度和重度鼻挛缩，手术前需要进行为期3至6个月的皮肤拉伸训练（每天两次，每次30分钟），直到鼻部包裹皮肤变得柔软和可活动。拉伸训练包括鼻小柱、鼻翼和鼻背皮肤的向下和向外拉伸，以及鼻尖的向上和向外拉伸。这种方法不仅有效，而且简单无创。
对于中度鼻挛缩，除了需要对硬化包裹皮肤进行软化，下侧软骨或鼻中隔软骨的重建也是必要的。关于鼻翼后缩或下侧软骨重建，鼻翼缘移植、鼻翼凸起移植、下侧软骨支撑移植、耳部复合移植或其他片状软骨都是有效的。对于隔骨的重建，可使用延伸扩张移植或隔延长移植。为修复受损粘膜，可使用游离皮肤、软骨膜或耳复合移植。多种类型的瓣膜用于粘膜修复也是合适的替代方案，如局部随机瓣、鼻唇沟瓣或带蒂上唇粘膜瓣和带蒂鼻中隔粘膜瓣。值得注意的是，本研究包括病例数较少，需要更大样本研究进一步探究这个分型系统。
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