糖尿病是一种常见的慢性疾病，而糖尿病性骨病作为其严重并发症之一，却常常被忽视。了解糖尿病性骨病的特点、发病机制以及有效的应对方法，对于糖尿病患者的健康管理至关重要。
一、糖尿病性骨病的严重危害
1. 骨折风险增加：糖尿病患者，尤其是 1 型糖尿病（T1DM）和 2 型糖尿病（T2DM）患者，骨折风险显著升高。多项研究表明，糖尿病患者任意部位骨折风险比非糖尿病患者增加，其中 T1DM 患者任意部位骨折风险增加达 51%，T2DM 患者任意部位骨折风险增加 22%。髋部骨折风险方面，T1DM 患者髋部骨折风险增加超过 3 倍，T2DM 患者髋部骨折风险增加 27%。
2. 骨折后不良影响：骨折后制动会导致代谢紊乱和高血糖，延缓骨折部位的愈合，并增加感染风险。对于糖尿病患者来说，骨折后久卧和住院治疗还会增加死亡风险。
二、T1DM 和 T2DM 骨病的特点差异
1. 骨折风险和特点对比：大多数流行病学研究显示，糖尿病患者的骨脆性和骨折风险均明显增加，但 T1DM 和 T2DM 性骨病各有特点。例如，在相似骨折风险情况下，糖尿病患者与非糖尿病患者发生髋部骨折风险的 T 值存在差异，且在 T2DM 人群中，男性任意部位骨折风险高于女性。
2. 发病机制差异：T1DM 和 T2DM 的发病机制不同，导致其对骨代谢的影响也有所不同。具体的发病机制较为复杂，涉及多个方面，包括糖代谢异常对骨细胞的影响、内分泌因素的改变等。
三、评估糖尿病性骨折风险的辅助检查
1. 双能 X 线吸收法（DXA）：这是目前国际学术界公认的骨密度（BMD）检查方法。然而，其不足之处在于可能会低估糖尿病骨折风险。通过 DXA 可以测量腰椎、股骨近端等部位的骨密度，为评估骨折风险提供一定的参考。
2. FRAX：世界卫生组织推荐的在线评估工具。在评估糖尿病患者的骨折风险时，可进行适当调整以提高其性能。具体调整方法包括将糖尿病作为类风湿性关节炎输入、调整小梁骨评分、股骨颈 T 评分降低 0.5 个标准差以及年龄增加 10 年等。
3. TBS：对于绝经后 T2DM 患者，TBS（骨小梁评分）预测骨折风险的准确性高于骨密度。TBS≥1.350 为正常，1.200~1.350 为骨微结构轻度受损，≤1.200 为骨微结构受损。建议与骨密度结合使用，以提高预测骨折风险的价值。
4. 高分辨率 pQCT（HR-pQCT）：可以测量胫骨和桡骨，提供体积 BMD、骨结构和骨微结构的信息。但目前骨折风险的预测价值和阈值界定还有待进一步研究。
四、糖尿病性骨病的发病机制
1. 糖代谢异常对骨代谢的影响：糖尿病患者的糖代谢异常会直接影响骨细胞的功能。高血糖状态下，骨细胞的代谢受到干扰，成骨细胞活性降低，破骨细胞活性相对增强，导致骨量减少和骨质量下降。
2. 内分泌因素的改变：糖尿病还会影响内分泌系统，如胰岛素、甲状旁腺激素、维生素 D 等与骨代谢密切相关的激素水平发生变化。胰岛素缺乏或抵抗会影响骨的形成和吸收，甲状旁腺激素和维生素 D 的异常也会对骨代谢产生不利影响。
3. 微血管病变：糖尿病患者常伴有微血管病变，这会影响骨组织的血液供应，导致骨营养不足，进而影响骨的正常代谢和修复。
4. 神经病变：糖尿病神经病变可能会影响患者的平衡感和肌肉力量，增加跌倒的风险，从而间接增加骨折的风险。
五、降糖药物及代谢手术对骨代谢的影响
1. 降糖药物：不同的降糖药物对骨代谢的影响各不相同。例如，某些胰岛素增敏剂可能会对骨代谢产生积极影响，而一些磺脲类药物可能会增加低血糖的风险，进而影响骨代谢。具体的影响机制较为复杂，需要根据患者的具体情况进行评估。
2. 代谢手术：对于一些严重肥胖的糖尿病患者，代谢手术可能是一种治疗选择。然而，代谢手术也可能对骨代谢产生影响，如改变营养物质的吸收、影响激素水平等。在考虑代谢手术时，需要充分评估其对骨代谢的潜在影响。
六、骨质疏松药物对糖代谢的影响
一些骨质疏松药物可能会对糖代谢产生影响。例如，某些双膦酸盐类药物可能会影响胰岛素的分泌和作用，从而对糖代谢产生一定的影响。在使用骨质疏松药物治疗糖尿病性骨病时，需要密切关注患者的糖代谢变化。
七、糖尿病患者骨折风险的管理策略
1. 血糖控制：良好的血糖控制是预防糖尿病性骨病的关键。患者应遵循医生的建议，合理使用降糖药物，定期监测血糖，保持血糖在目标范围内。通过控制血糖，可以减少糖代谢异常对骨代谢的不良影响，降低骨折风险。
2. 营养支持：充足的营养对于维持骨骼健康至关重要。糖尿病患者应保证摄入足够的钙、维生素 D 等营养素。钙是骨骼的主要组成成分，维生素 D 有助于钙的吸收和利用。可以通过饮食摄入富含钙和维生素 D 的食物，如奶制品、豆制品、鱼类等，必要时可补充钙剂和维生素 D 制剂。
3. 运动锻炼：适当的运动可以增强肌肉力量、改善平衡感，降低跌倒的风险。同时，运动还可以促进骨的形成和代谢，有助于维持骨骼健康。糖尿病患者应根据自身情况选择适合的运动方式，如散步、游泳、太极拳等，避免剧烈运动和过度劳累。
4. 预防跌倒：跌倒是糖尿病患者发生骨折的主要危险因素之一。患者应采取措施预防跌倒，如保持居住环境整洁、无障碍物，穿合适的鞋子，使用辅助器具等。对于有神经病变或视力问题的患者，应特别注意安全。
5. 定期检查：糖尿病患者应定期进行骨密度检查和骨折风险评估。根据检查结果，医生可以制定个性化的治疗方案，及时调整治疗措施。同时，患者还应定期进行眼科、神经科等相关检查，及时发现和处理并发症。
总之，糖尿病性骨病是糖尿病患者面临的一个严重问题。了解其特点、发病机制以及有效的管理策略，对于预防骨折、提高患者的生活质量具有重要意义。糖尿病患者应积极配合医生的治疗，加强自我管理，采取综合措施预防和治疗糖尿病性骨病。
