患者因腹痛入院，9天后却死于脑出血！一个忽视，医方被判赔44万余

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

案件回顾

患者老年男性，于2023年5月7日上午9:00，因“腹痛、腰酸、头痛及呕吐”等症状到当地市人民医院（三级综合，以下简称医方）急诊内科就诊。11:30左右，患者被以“腹痛待查”收入消化内科住院，入院诊断：“1.腹痛待查；2.血管性腹痛？；3.胆囊炎；4.胃肠炎？；5.肠系膜上动脉轻中度狭窄等”。入院后患者血压较高，为169/110mmhg，医方予硝苯地平片10mg舌下含服等处理。医生予以常规检查，及抑酸、解痉，抗感染、补液等治疗，但患者腹痛、腰酸、恶心、呕吐、头痛等症状仍持续存在，血压仍高。

5月9日凌晨患者出现病情变化，医方予吲哚美辛栓塞肛，心电图检查等处理。期间2时15分左右血压156/105mmHg，患者突然大汗淋漓，4时00分左右患者感头部持续性胀痛。8时15分左右脉搏60次/分，呼吸21次/分，血压169/98mmHg，SPO299％。当日12时05分左右，患者家属在医院不同意转院的情况下，自行离院，将患者转入上级医院。当日16时25分左右头颅CT检查示：颅内脑室系统、蛛网膜下腔-诸脑池散在出血，建议CTA检查。当日患者转入ICU监护治疗。之后医方予脱水降颅内压，护胃、抗感染等治疗。

5月16日，患者出院，当日死亡。

患方将医方诉法院，法院委托医学会对本案进行鉴定，医疗损害鉴定意见书分析记载：

1. 患者因上腹痛急诊就诊，结合查体等，初步诊断：腹痛，处理：山莨菪碱针肌注，全腹CT平扫检查等。胸＋腹部增强CT报告：右肺小结节灶。胆囊炎？请结合临床及其他检查。肠系膜上动脉局部钙化斑形成伴管腔轻中度狭窄。附见肝脏钙化灶，前列腺钙化灶。双肾囊肿。当日11时30分左右患者因“腹痛5小时，恶心呕吐2小时余”入住消化内科。此过程基本符合临床诊疗规范。

2. 关于住院期间诊疗行为分析：

医方对患者血压升高做了相应处理，经治疗后血压逐渐下降，医方降压治疗有效，处理未违反诊疗常规。

在患者出现恶心呕吐、血压升高、大汗淋漓、头部持续性胀痛等症状，医方未请相关科室会诊或行头颅影像学检查等，以排除脑部相关疾病，且未予降压治疗等措施，存在过错。

3. 患者死因分析：患者死亡后未做尸检，具体死亡原因不明。鉴定专家组听取医患双方陈述并进行现场提问，根据目前法院提交的医学资料认为：该患者死亡原因考虑为脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血致多脏器功能衰竭。

4. 因果关系及原因力大小分析：患者死亡主要与自身疾病进展有关，医方上述过错一定程度上延误患者疾病的诊疗，对患者脑动脉瘤破裂的预后造成一定程度影响，与患者死亡也存在一定因果关系。故医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要原因。

综上，出具的鉴定意见为：医院在对患者的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡结果之间存在因果关系；医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要原因。

医方对鉴定意见不认可，辩称在患者的整个诊疗过程前半程中，医方根据患者病情状况和发展，所作出的诊疗行为是符合诊疗规范的。患者持续性头疼是一级疼痛，并不是一般意义上的疼痛，关于少做了一个头部CT的问题，其上述疼痛指证不足以证明必须要做头部CT，故医方在对患者治疗过程中是不存在诊疗行为过错的。病情是一个发展的过程，在治疗期限内，患者离开了医院，不能认定医方有过错。后半程接收患者的上级医院水平比医方高，是在医方治疗的基础上接收了患者，其所有的诊断结果、治疗措施与医方是一致的，说明患者的症状有欺骗性，直至下午3点多出现了昏迷状况以后，上级医院才考虑做了头部CT，此时才出现蛛网膜下腔出血。申请法院将上级医院追加为被告，共同承担责任。

最终，法院采纳了鉴定意见，酌情确定医方对患者的死亡后果承担32％的过错责任，赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、救护车护送费以及精神损害抚慰金等经济损失共计441729.91元，鉴定费5200元，由医方负担。

误诊、漏诊都是医方重大过错

栏目中关于疾病误诊、漏诊的医疗损害责任纠纷案件分享的很多了，相对于治疗上面的过错，诊断相关过错可能会带来更高的过错比例。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，“一步错，步步错”。

对于此类案件，鉴定专家一般给出的鉴定结论不会低于次要责任。承担次要责任的案件通常涉及到症状不太典型、诊断相对困难的病例，或者由于病情进展比较迅速，导致医方诊断时间紧迫无法完善检查等。而大部分的误诊病例会根据诊断过程中的过错程度，鉴定到对等或主要责任。

为什么会导致误诊或漏诊的发生？在鉴定专家眼中，病史采集不详尽、体格检查不细致、辅助检查不完善、观察护理不到位、病情变化未重视、未及时转诊上级医院或请专科会诊等都是引发因素。有些疾病在入院时就未被诊断，有些疾病是在其他疾病诊疗过程中发生的，可能症状被忽略而导致误诊或漏诊。

而临床实践中，很多误诊、漏诊来源于医生自己的“想当然”。年轻的医生可能临床经验是有限的，对于疾病诊断可能会比较迷惑，于是就会“全面”检查，这个时候往往不会犯“致命”过错。而在工作数年以后，医生的临床经验丰富了不少，大部分接诊的都是专科的常见病、多发病，较少会看到罕见病，当遇到病例的时候会首先想到那些常见疾病，第一印象就考虑诊断某种疾病。在诊断过程中，可能会忽视“完善检查”和“鉴别诊断”。

笔者偶尔会在诉讼案件中看到病历中写着第一诊断的诊断依据，但是翻看影像学检查和实验室检查结果根本不完全支持诊断。而鉴别诊断中提到一些鉴别的疾病，正是患者所患疾病，但在诊疗过程中却没有完善检查，最终导致误诊。

为什么？在鉴别诊断中提到了，就说明医生对于这些与症状相关的疾病是了解的。而最终没有完善检查去鉴别，大概率是因为医生在检查前就确定了诊断，就算检查结果不完全符合诊断标准，也勉强诊断。这种“想当然”其实经常发生，经常误事。

谨慎对待“**待查”

临床的小伙伴有没有曾被老师告知，当诊断不是特别明确的时候，把第一诊断写成“**待查”，然后后面按照可能性大小写上可能诊断。而且，还有一种说法是用这种方法可以避免被认定为误诊。

对于司法鉴定专家来说，是如何认定医方诊疗行为是否有过错呢？

曾有专家这样解读，患者以某症状就诊，在评价诊疗过程中通常会参照临床诊疗指南来判断是否存在过错。例如腹痛、胸痛、头痛、呼吸困难这些常见的症状，可以参考急诊分册。急诊分册中列举了12种常见急诊症状，头痛章节诊断要点表述比较详细。

对于头痛的患者，医方需要仔细询问病史、全身体格检查，并需要进行实验室检查和影像学检查。这里描述的“头痛”，并没有对程度进行区别对待。当患者出现头痛，没有完善辅助检查，漏诊严重疾病，医方就是存在过错。可能医方当时认为高血压会引起头痛症状，而且患者头痛并不严重，持续的腹痛导致患者紧张、焦虑、缺乏休息，这些都可能引发头痛。

正是这些想当然的做法，导致医方没有安排头颅CT检查，还拒绝患者转诊。这些违反诊疗指南的行为都成为了医方的过错。

最后，给各位脉友举个真实的例子——

中年男性患者因不洁饮食后腹痛腹泻1天就诊，既往无慢性病史，也无药物过敏史。完善血常规、血生化、便常规和心电图（腹痛患者急诊常规检查）后被诊断为感染性腹泻，在急诊留观输液抗炎、补液治疗。输液过程中，患者感觉有点儿胸闷，无胸痛，护士测量生命体征平稳，无皮疹。护士让患者继续观察，把输液速度调慢了。20分钟后，患者还是感觉胸闷，护士呼叫医生，医生询问患者无胸痛，血氧饱和度也正常，考虑安全起见还是给予心电图检查，提示为急性前壁心肌梗死……

惊！（被惊到的急诊医生就是当时还是住院医的笔者）实际上，当时医生心里在分析胸闷原因时考虑到患者可能有脱水、离子紊乱、缺乏休息、输液引发症状，第一印象根本没有心肌梗死（刚做过心电图是正常的），只是对于胸闷症状一般急诊医生都会安排心电图检查而已。

所以，永远不要忽视任何患者或家属提供的病史或症状，永远不要！

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有.效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网。

责编｜阿泰

封面图来源｜视觉中国

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