他汀是血脂管理和ASCVD防治的基石药物
他汀类药物用于CVD一级预防和二级预防的临床价值包括降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、减少CVD发病及死亡风险。国内外众多指南一致推荐他汀类药物作为血脂管理及防治ASCVD的基石药物。
1）《AHA/ACC血胆固醇管理指南》：在降脂药物中，他汀类药物是治疗基石。
2）《ESC/EAS血脂异常管理指南》：使用最高可耐受剂量的高强度他汀类药物，以达到不同风险水平所对应的降脂目标。
3）《中国血脂管理指南》：他汀类药物是降胆固醇治疗的基础。
他汀相关不良反应发生机制及临床处置
他汀不耐受的定义
他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。
表1 不同学术机构/组织制定的指南或共识中的他汀不耐受定义和（或）诊断标准
专家意见1：他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，经减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。依程度差异，他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。
他汀不耐受的诊断标准
在怀疑他汀不耐受情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断为他汀不耐受：
1）临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和（或）客观实验室检查（如肌酸激酶[CK]、丙氨酸氨基转移酶[ALT]、谷草转氨酶[AST]）异常。
2）使用他汀类药物的种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg）。
3）时间和因果关系：在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。
4）排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。
专家意见2：他汀不耐受的诊断除注重临床表现和实验室检查异常外，需明确他汀类药物的使用与不良反应及检测异常之间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量。
他汀不耐受的主要临床表现
他汀不耐受主要表现为用药后出现的不良反应，肌肉不良反应和肝功能异常最为常见。
1）肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。
2）肝功能异常：相对常见，主要表现为一过性、无症状的转氨酶升高，ALT/AST很少超过3xULN（发生率约1%），严重肝损伤极为罕见（发生率约0.001%）。
3）他汀类药物可能引起其他不良反应，如胃肠道不良反应、新发糖尿病等，但通常不会导致他汀不耐受。
专家意见3：他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常，后者相对常见，主要表现为一过性、无症状、ALT/AST<3×ULN的转氨酶升高。他汀类药物相关的其他不良反应包括新发糖尿病等，不列入他汀不耐受的范畴。
他汀不耐受的临床处理标准
1）他汀类药物相关肌肉症状的处理流程
建议使用他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）辅助判断（表3）：
＜7分：肌肉症状不大可能与他汀类药物相关；
7~8分：肌肉症状可能与他汀类药物相关；
9~11分：肌肉症状很大可能与他汀类药物相关。
表3 他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）量表
➤出现他汀类药物相关肌肉症状和（或）CK>4×ULN时：
①需停用他汀类药物，并密切监测；
②在症状缓解后恢复他汀类药物使用，并对剂量和种类进行必要的调整。
➤如果再次使用他汀类药物后症状复发，尤其是CK升高至>4×ULN时：
①可减量或联合使用低强度他汀类药物与非他汀类药物（用于部分他汀不耐受）或单独使用非他汀类药物治疗（用于完全他汀不耐受）。
图2 他汀类药物相关肌肉不良反应的处理流程
2）肝功能异常的处理流程
如出现转氨酶异常，首先排除危险因素并判断与他汀类药物的相关性。如果ALT/AST升高至≥3×ULN及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药。
图3 肝功能异常的处理流程
专家意见5：发现他汀不耐受时，应仔细评估和纠正可改变的危险因素，从而提高患者对他汀类药物的耐受性。如果出现严重不良反应，无论是否与他汀类药物有因果关系，都应及时处理。若出现他汀类药物相关肌肉症状和（或）CK>4×ULN，需停用他汀类药物，并密切监测。若ALT/AST升高至≥3×ULN及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药，2~4周后复查转氨酶。
3）他汀不耐受患者降脂药物治疗方案调整
尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物，应视为已确诊他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案（表4）。
表4 他汀不耐受的处理方法
