休克是重症监护病房(ICU)常见的问题，死亡率较高，早期诊断对于纠正病因、恢
复灌注和预防器官衰竭至关重要。诊断基于全身低灌注的体格表现和生化，但在
区分类型和病因以及评估治疗反应方面价值有限。
有创血流动力学监测是实现复苏目标的关键策略，但存在风险且无法立即使用。
重症监护超声 (CCU) 是一种快速、安全且可靠的床边工具，可在危及生命的急性病症中提供新信息，在某些情况下改变临床决策。 CCU 通过描述休克类型、指导治疗开始和评估反应来改善重症监护实践 。
对因休克入住 ICU 的患者采取基于生理学的方法对于指导复苏和血流动力学支持是
必要的。该综述旨在提出一种基于超声的方案，使用定量和定性测量来评估休克患者的血流动力学。
休克分类的传统方法基于四个血流动力学参数：心脏指数（CI）、全身血管阻力（
SVR）、中心静脉压（CVP）、 和肺动脉闭塞压 (PAOP)。该方法定义了具有不同病理生理机制的四种亚型：心源性、低血容量、梗阻性，和分布性。
CCU 允许根据无创估计的血流动力学参数对休克亚型进行分类。超声血流动力学评估从无创测量开始。首先使用包含左心室流出道 (LVOT) 的公式测量 CI、速度时间积分 (VTI)（图 S2)、心率和体表面积，将休克分为低 CI (≤2.2 L /min/m2) 或高 CI (>2.2 L/min/m2)
低心脏指数休克
建议临床首先排除阻塞性休克，因为它需要立即干预来解决休克。
梗阻性[休克]
梗阻性休克是由大血管或心脏循环衰竭引起的，提示阻塞性病因的临床体征包括颈静脉怒张、心动过速、心音遥远、交替脉和奇脉。血管外原因导致舒张期充盈减少，右心前负荷降低；常见原因气胸、心包填塞和高呼气末正压通气。血管内原因，如肺栓塞（PE）和肺动脉高压危象，快速增加右心室 (RV) 后负荷，快速减少每搏输出量 (SV) 和左心室充盈。
识别肺栓塞
大量 PE 增加 RV 后负荷，导致 RV 扩张和功能障碍，在正常成人中，RV 小于左心室（LV）并适应在低压、低阻的循环压力。然而，突然或慢性肺血管阻力 血管 (PVR) 阻力突然增加可导致RV 功能障碍，导致心室扩张、收缩力下降、左室充盈减少，左室充盈导致室间隔向左移位。导致心输出量 (CO) 显着下降 ，随着 RV 的增加，TAPSE减少至小于 16 毫米，静脉回流梯度降低，下腔静脉（IVC）扩张而无呼吸变异。右心室收缩功能障碍也可以通过组织多普勒成像来评估，三尖瓣环收缩峰值速度 (s[']) 降低小于 11 cm/s 或三尖瓣反流速度 (TRV) 大于 3.4 ms。
PE 的具体发现包括：
识别心包积液
心包积液在 ICU 中经常观察到，但其临床意义在于其对心脏透壁压的影响。胸骨旁长轴可以检测少量的后部积液，心尖四腔切面可以评估心房游离壁的运动，肋下窗对于评估积液的大小、心包腔和心腔受压非常有用。
RA 收缩期塌陷是心脏压塞的最早征兆之一，早期敏感性为 50%，晚期敏感性为 100%。对于因肺动脉高压、血容量过多或右心室肥厚而导致右心室充盈压升高的患者，腔塌陷所需的跨壁压力可能更高，因此，应进行多普勒检查来明确心包填塞的诊断。当存在血流动力学影响时，由于心包积液引起的心室相互依赖性，收缩期的呼吸变化会增加。这在自主呼吸患者中表现为吸气期间二尖瓣 E 波峰值速度降低超过 25%，经三尖瓣降低超过 40% 。
识别气胸
在评估阻塞性休克时，排除张力性气胸至关重要。 CCU 对气胸诊断具有较高的敏感性（86-98%）和特异性（97-100%）。 M 模式探查平流层标志，肺滑动的存在对于诊断气胸具有较高的阴性预测值（NPV）（99-100%）[27]。B 线或伪影的存在也具有较高的 NPV，如果观察到可以排除气胸 。然而，没有肺滑动并不总是表明存在气胸，肺点是气胸的高度特异性体征，
心源性休克
一旦排除阻塞性病因，即可对低 CI 休克患者进行评估应重点区分心源性和低血容量性休克，基于基础容量和充盈压。 CCU 是区分体积压力和充盈压力的高效工具 。
评估充盈压和容量
舒张功能和充盈压密切相关CCU 评估二尖瓣血流量，以识别 E 波和 A 波，以及舒张早期二尖瓣环水平处纤维的纵向伸长，使用组织多普勒识别 e['] 波，这反映了与充盈条件无关的 LV 舒张率。这些波能够估计舒张期期间的压力梯度，从而可以推断出左心的充盈压。 E/e[′] 比值与多种临床情况下的 PAOP 相关，估计 PAOP 的平均值 (PAOP = 1.91 + (1.24 × E/e[′])) 。因此，E/A 波比大于 2、E/e['] 比大于 10 或估计的 PAOP 大于或等于
15 mmHg 表明充盈压力增加 。器官充血是高充盈压的最终结果。 CCU 能够使用 VExUS-C 协议、弥漫性 B 线和腹内充血的存在来识别肺充血 。
左心室功能障碍评估首先使用基于心室壁增厚、心内膜运动和收缩末期容量估计的定
性方法来识别整体或节段收缩力障碍。当出现低 CI 并伴有充血或充盈压升高的体征以及心脏运动减退或运动不能时，应考虑左心室功能障碍。
右心室功能障碍是 ICU 患者的常见事件。
右心室衰竭和收缩功能障碍的患者 PAPS 正常或较低，PVR 不增加，他们将从正性肌
力药物中受益。在后负荷占主导地位的情况下，PAPS 将随着 PVR 的增加而升高，肺血管扩张剂将是有益的。
评估严重瓣膜疾病的迹象
瓣膜功能评估是一个复杂的过程，定性评估可以识别可能导致休克的重大瓣膜疾病。有必要采用系统方法来评估狭窄和反流，通过识别瓣膜增厚、钙化、赘生物，并辅以彩色多普勒来识别湍流和反流程度。
识别低血管内容量
低 CI、低充盈压（E/A 0.8–2，E/E[′] < 10）、心室小、心脏收缩过度、肺A 和塌陷 IVC（<2 cm，变异性 >50%，在距腔室-心房交界处两厘米处测量的呼吸）可能会出现低血容量休克。低血容量休克评估的超声评估必须区分创伤性休克和非创伤性休克。
FAST 方案具有创伤性失血性休克的最佳证据，可在不到三分钟的时间内排除腹腔内游离液体、心包填塞、气胸或血胸。
高CI休克
分布性休克
分布性休克是由于外周血管阻力调节功能丧失所致。然而，心肌功能障碍和低血容量
经常并存，对综合血流动力学评估提出了挑战，因此，CCU 协议对于分布性休克分类
的敏感性、特异性、精确度和一致性较低。
评估动态流出道梗阻
液体反应性和耐受性的预测
评估液体反应有助于识别在补液后 CO 和氧气输送 (DO2) 增加的可能性较高的患者。液体反应性定义为推注液体后 CI 或 SV 增加 10-15% 。入 ICU 时，50%的感染性休克患者有反应，其余 50%无反应。然而，并非所有液体反应者都需要推注液体，有些可能只会出现 CI 短暂增加，并伴有充血风险。
对于有前负荷依赖证据的分布性休克患者，表明对液体有很高的反应可能性，并且没
有不耐受迹象表明充血风险较低，建议给予至少 4 mL kg的晶体推注。应评
估反应。如果有证据表明存在前负荷依赖性，但存在高充血风险或不存在前负荷依赖性，则应评估心室-动脉耦合以确定优化心脏功能的最佳策略。
原文：Pérez C, Diaz-Caicedo D, Almanza Hernández DF, Moreno-Araque L, Yepes AF, Carrizosa Gonzalez JA. Critical Care Ultrasound in Shock: A Comprehensive Review of Ultrasound Protocol for Hemodynamic Assessment in the Intensive Care Unit. J Clin Med. 2024 Sep 10;13(18):5344. doi: 10.3390/jcm13185344. PMID: 39336831; PMCID: PMC11432640.
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