0-∞之急诊超声病例-第六期:POCUS在评估急性主动脉血栓中的作用

教育   教育   2024-10-29 07:00   福建  


POCUS在评估急性主动脉血栓中的作用


DOI:https://doi.org/10.24908/pocus.v8i2.16480

Abstract

一名67岁的女性患者出现腹痛,最近诊断阵发性心房颤动。腹部CT显示主动脉有充盈缺陷,主动脉血栓。POCUS证实腹主动脉近端靠近几个主要动脉分支有可移动血栓,因担心肠系膜和终末器官缺血而进行急诊手术的咨询。在这个病例中,POCUS在决定患者管理中发挥了作用,患者进行了抗凝治疗并出院。
Presentation
一名67岁的女性患者,既往有高血压病史,因腹痛被送到急诊室(ED)。她自述过去三个月有间歇心悸史,一周前发热史,三天前因胸腔积液和房颤入院。胸腔积液已行引流治疗,胸水未见肿瘤细胞,没有控制心率及也抗凝治疗。由于症状恶化,她比预约复诊时间更再次就诊急诊。

在第二次急诊就诊中,出现上腹痛伴随心悸和乏力。体格检查正常,腹肌软没有压痛。血常规提示白细胞23.7 x 103/μL,肌酐正常为0.8mg/dL,乳酸从1.5 mmol/L上升到2.7 mmol/L。腹部增强CT显示近端主动脉血栓和急性肾梗死(图1)。患者接受了肝素抗凝治疗,并咨询了是否需要进行手术。此时,进行POCUS以进一步评估和查看是否存在潜在的血栓。一个移动的高回声血栓位于主动脉腹腔干的水平,随着主动脉搏动在近端和远端移动(图2,视频S1,视频S2)。主动脉没有发现动脉瘤存在,CT或POCUS上也没有发现夹层。

在与ED和血管外科团队讨论后,由于血栓活动所在的位置和肾梗死,所以患者存在较高的肠系膜缺血风险。由于患者最近发烧和白细胞增多,更趋向保守治疗。患者被普通病房,计划在48小时内复查CT,并进行密切监测,以确保没有血栓进展的进一步迹象。后续完善了正规的经胸超声心动图,没有发现任何心脏异常或分流。患者仍在服用抗凝,在进行平稳的1住院出院行门诊随诊。高凝状态和恶性肿瘤等在各项检查中均不考虑。有人担心主动脉血栓与她新发的房颤有关,但没有确定确切的原因。

Discussion
以前的文献表明了主动脉血栓的多种潜在原因,包括夹层或腹主动脉瘤(AAA)等内在主动脉病理学,或高凝状态等外在原因[1-5]。使用POCUS可以可视化主动脉血栓和相关的内在主动脉病理学。当主动脉血栓与夹层有关时,回声血栓在POCUS上看到一个更薄且附着在主动脉壁上的可视的皮瓣[2]。在主动脉真腔周围的假腔中可以看到与AAA相关的血栓(当主动脉直径≥3厘米时)。[6]。虽然主动脉的血栓可以很容易地用腹部POCUS可视化,但主动脉弓血栓只能通过胸上心脏POCUS可视,这可能很难获得[7]。房颤的血栓通常比其他原因小,因为它通常与较大的左心房血栓断裂,并可能远距离传播,导致实质脏器损伤、肠系膜缺血或四肢缺血[8,9]。这是心房颤动患者需要抗凝的主要原因。我们之前找不到任何关于POCUS评估腹主动脉主动脉血栓的报告,因为其他报告详细介绍了CT和心脏超声心动图的使用[3,10-12]。


我们怀疑患者在心悸的三个月内可能为阵发性房颤,这可能是她主动脉血栓的原因。她的年龄、性别和高血压的CHA2DS2-VASc得分为3,中高风险,并建议支持抗凝[13]。在没有抗凝治疗的情况下,血栓的形成和传播的风险很高。虽然房颤提供了潜在的病因,特别是因为没有发现其他病因,但这是近端主动脉血栓的异常原因,因为由于其大小和主动脉的高速流动,房颤的血栓通常更远距离传播[5]。


急性腹主动脉血栓的初步治疗是治疗性抗凝,并根据具体情况考虑手术干预[4,11,14-17]。治疗方法的选择必须平衡防止进一步栓塞并发症的好处和医源性血栓传播的风险。靠近实体器官或主动脉血管分支的可移动血栓,特别是那些通过抗凝而持续存在的血栓,通常需要血管内或常规手术干预。POCUS可以在诊断后的决策中发挥重要作用,提供有关住院期间血栓流动性和治疗效果的实时信息,并可能减少评估血栓所需的重复CT检查,从而减少患者的辐射、时间和造影剂。这种主动脉POCUS的新用途并不是为了取代CT的使用,但它可以作为住院期间的患者护理,作为一种辅助成像技术,通过连续POCUS检查来提供有关血栓的更多信息。在我们的病例中,血栓的流动性以及它靠近几个主要主动脉血管分支的位置是POCUS确定的关键信息,是我们患者护理的主要因素。


Conclusion
在本病例中使用POCUS对增强CT扫描未捕捉到的血栓的动态运动非常重要。虽然从POCUS获得的信息是有用的虽然从POCUS获得的信息被用于初步决策,但患者最终在没有干预的情况下接受抗凝治疗出院,由于缺乏其他可识别的病因,房颤是其主动脉血栓的潜在原因。


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