0-∞之急诊超声病例-第七期:使用POCUS处理腹水引流中断

教育   教育   2024-11-01 21:53   福建  


使用POCUS解决穿刺术故障排除


DOI:https://doi.org/10.24908/pocus.v8i2.16265


Introduction
腹腔穿刺术是床边评估和处理腹水的一种常规手术,而在穿刺过程中,护理点超声(POCUS)可以减少手术相关并发症的发生,穿刺过程中使用POCUS可以克服一些常见的问题,如通过穿刺术导管的血流阻塞,但目前仍然没有得到充分的描述。在本报告中,我们汇报两个病例,在穿刺过程中导管尖端粘连在肠壁。使用POCUS试图恢复引流。基于我们的文献回顾和操作经验,我们建议使用一种用来克服这个经常遇到的问题的算法。
腹水,或腹腔内液体的病理积聚,可能是多个过程的结果。在美国肝硬化最常见的病因;如果不及时治疗,在诊断[1]的头十年内发生腹水的风险为60%。腹水的积累通常需要将液体清除与穿刺术,一种经皮手术将导管或空心针通过腹壁插入腹膜腔,以缓解症状和/或完善实验室分析。医疗保险数据显示,从1993年到2008年,在美国数量增加了一倍多,从64,371[2]增加到149,699 [2]。与此同时,2004年至2012年的数据显示,在住院病人中行穿刺术的数量增加了10% [3]

穿刺术通常是一个耐受性良好操作。不良事件估计为1%,包括感染、术后腹腔液渗漏、腹壁血肿、肠穿孔和腹腔内出血[1、4-14]。还有其他与操作相关的并发症,如肠壁或大网膜吸入到引流管内,或将导管尖端放置在腹部软组织中。虽然后一种并发症的频率没有很好的描述,但它们可能通过腹水引流失败导致不成功的穿刺[15]。

众所周知,手术前POCUS通过确定安全的手术部位将穿刺的风险降至最低,并被广泛认为是标准[4、6、10-14、16]。然而,考虑操作内POCUS在解决不良或中断的腹腔引流中的作用的文献很少。在这里,我们介绍了两例腹膜引流失败以及用于恢复引流的技术。我们分析我们的经验,并假设POCUS的直接可视化如何提高穿刺引流的成功。

案例1

一名23岁的男子患有来源不明的转移性癌,并伴有腹水,需要反复腹腔内引流,他因腹痛、腹胀和饱腹感被送往医院。住院建议行治疗性穿刺术。POCUS提示右下象限存在腹水,深度约为10厘米(图1a)。超声辅助穿刺是根据我们当地机构采用的标准协议进行的。在引流800毫升琥珀色液体后引流突然中断,操作员试图通过停止真空吸入(即关闭管道系统上的三向旋塞),顺时针和逆时针方向旋转导管180°,并尝试通过单向注射器手动抽吸来恢复腹腔内导管。这些技术抽出少量的液体(<20毫升)。上述步骤重复,轻轻收回导管一厘米,但没有成功。此时,在无菌下使用POCUS探及腹水和穿刺导管附着在肠壁上(图1b)。


案例2

一名68岁的酒精性肝硬化失代偿期的妇女,在药物治疗依从性差的情况下,因精神状态改变和急性肾损伤而入院,继发的肝性脑病和肾灌注不良。识别出约10厘米深的自由流动腹水后,在左下象限进行了超声波辅助穿刺术(图2a)。在初步将1.1升透明黄色液体排入容器后引流突然终止。鉴于体格检查发现腹部紧张、膨胀、液波震颤,怀疑通过导管阻塞。无菌技术进行POCUS证明了导管附着在肠壁(图2b;补充视频S1)。

讨论

在这两种情况下,都遇到了一个常见的技术挑战:肠/大网膜中断腹水引流。在这里,我们讨论了术中POCUS检查是如何与我们的恢复导管的引流。我们的目的是为操作人员提供一个实用的方法来解决这个常见的问题,提供了一个故障排除算法。

虽然有许多资料描述了穿刺技术和使用超声来减少不良事件的风险,但关于程序性故障排除的正式文献却很少。在加拿大内科超声(CIMUS)[17]组开发的手术手册中推荐调整导管以解决流量阻塞,以及调整患者体位处理腹水容量变化的位置。使用POCUS进行评估、回撤导管和用无菌生理盐水冲洗导管都被提出作为导管引流问题的方法[18,19]。(完整的参考文献和建议列表见表1。)


我们将这些技术与我们的经验进行了比较。在案例1中,在采用故障排除技术后,通过超声直接可视化(补充视频S 2).逐步冲洗无菌生理盐水,试图从将导管脱离肠道,并观察其进入腹膜腔。在插入部位抽出导管,同时施加温和的压力,从而终止穿刺。患者未报告任何不适情况。在重复超声时,大网膜和肠显示为自由漂浮。在不同的部位进行穿刺,3L琥珀色成功排出,无并发症。

在病例2中,在确认导管血流阻塞后,我们尝试了故障排除技术。引流最初是通过首先关闭朝向病人的三通开关来恢复的,然后顺时针和逆时针轻轻旋转导管180°,使引流液从导管侧端口排出。在排出约150 mL 后又被阻塞了。重复上述步骤,并使用60 mL注射器手动抽吸,引流100 mL后再次因肠堵塞。然后在调整三通开关用生理盐水冲洗,快速反复注射10 mL生理盐水(补充 视频S3),鉴于反复阻塞和持续的大体积腹水,该方法停止。在右下象限再次尝试穿刺术,引流出2.3升透明的黄色液体。患者对这两个手术都耐受性良好,没有出现任何并发症。


虽然两种病例均采用了术中POCUS,但其使用时间不同。在病例2中一开始就引入了超声,而在病例1中首次尝试了几种故障排除技术后才使用了超声。我们推测,早期使用术中POCUS有助于病例2中成功引流大量液体。


POCUS可以通过确认持续腹水的存在和可视化的导管位置来快速查找引流中断的病因。考虑到现有的文献和我们的案例经验,我们提出了一种算法来系统地解决引流中断问题(图3)。第一步,评估导管和连接系统。这包括验证附件是否合适(例如,正确的三通阀门方向),并且没有管路扭结或空气泄漏。然后纳入超声,以确认是否存在持续的腹水并确定导管位置。如果导管被肠道等腹腔内结构阻塞,可以尝试一系列技术(即释放吸力、扭转导管、用盐水冲洗等)。每项操作的成功都在超声观察下进行,真空切换到手动吸引可能有助于控制施加于系统的负压程度,并防止反复的肠道附着。


当试图用液体冲洗导管端口时,我们发现快速输液最成功。我们更喜欢10-20 mL注射器,因为较大的注射器有更大的阻力。注射器应连接在穿刺术导管底部的通路上,以减少液体移动的距离。在冲洗时旋转导管可能会有帮助。肠也可以通过轻轻的缩回从导管中释放出来。使用POCUS直接显示腹膜间隙可以确定导管尖端的位置与腹水体积的关系。这些信息可以指导操作人员比专家意见通常推荐的1厘米增量更自由地收回导管。如果在反复尝试后,肠道未能从导管上分离出来,如果需要,应终止该次穿刺,并在不同的部位重新尝试。


为了实现这一算法,操作者除了需要常规的穿刺用品外,还需要其他材料(表2)。最重要的是,我们建议随身携带一个超声波无菌膜和介质,以保持无菌。当操作者保持无菌时,一个助手可以操作超声机。


结论:
通过穿刺导管快速确定引流中断原因有可能增加穿刺的成功率,减少再次尝试的数量,并节省床边操作时间。我们提出了一种算法,它独特地结合了操作中POCUS和程序化重新评估,希望系统地解决这个常见的问题。正式的研究是必要的,以评估这种算法的成功及其组成部分的建议。


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