回顾气管切开术经典Ciaglia技术
步骤一：患者手术之前已行经口或者经鼻气管插管。在进行充分的全身麻醉，体位通常为仰卧位，肩部过伸，准备物品。
步骤二：通过触诊和体表标记来确定手术部位：甲状软骨、环状软
骨、甲状腺峡部、无名动脉和胸骨切迹。手术区域无菌准备，并检查气管切开套管、导丝、润滑。
计划的切口通常位于环状软骨和胸骨切迹之间的。局部浸润麻醉以减少出血。
作一个 2 至 2.5厘米的垂直切口（或足够大以顺利容纳操作者食指尖的最小切口））。用组织夹直接解剖皮下脂肪和气管前肌肉，通过压迫控制任何小出血。然后触诊气管环。
步骤三：经气管插管内置入支气管镜，回撤至刚好高于气管切开术预期水平的位置（通常在第二和第三气管环之间。可以清晰地显示手术过程，在管腔内保持居中位置的同时，将针头向尾部倾斜并取出，将塑料导管留在原位。
步骤四：然后将 17 号带护套的引导针插入气管，回抽气泡证实位于气管内，拔除针身。
步骤五：将 J 导丝穿过护套，沿尾部(远端)路线向隆突进入气管，由支气管镜医师确认导丝前进的正确方向。
步骤六：通过导丝置入短的 14F 扩张器以创建通道，然后撤出。
步骤七：在装载保护导管的情况下装载保护性引导导管后，使用相同的改良Seldinger技术，在导丝上沿扩张的导管推进单阶段渐进扩张器。然后移除扩张器，将引导导管和导丝保持在适当位置。
步骤八：已插入气管造口术(预先)的加载扩张器放置在进入气管的引导导管/导丝上方。取出导丝、导向导管、加载扩张器，留置气管造口。气囊充气，确认具有功能和处于中心位置。
步骤九：我们进行支气管镜检查，确认从隆凸开始的适当气道放置和位置。
超声引导气管切开术经典Ciaglia技术
气管切开术是重症监护室 (ICU) 接受机械通气患者的常见手术。它减少了镇静的需要，提高了患者的舒适度，促进早期康复，并缩短了撤机过程。该手术可以使用开放或经皮方法完成。过去，开放技术被视为标准。然而，与经皮技术相比，这些技术往往需要更长的时间和更高的成本，并且无法显着降低并发症的风险。现在仅在由于颈部解剖困难、肥胖或颈部长度而无法进行经皮技术时才使用开放式气管切开术。
经皮技术可以通过解剖标志、支气管镜检查或超声引导。尽管有各种有记录的技术，但目前最常用的 是 Ciaglia 技 术 ， 该 技 术 涉 及 按 照 改 良 的Seldinger 技术进行顺序扩张，直到创建造口并使用导丝插入气管造口插管 。经皮入路的优点是能够由重症监护医生而不是外科医生在床边进行，并且与开放技术相比资源消耗更少。
尽管经皮气管切开术后的并发症发生率较低，但发生的并发症可能是致命的，包括大出血、气胸、气管损伤、插管移位和闭塞。与并发症发生相关的主要因素与识别气道解剖结构的困难有关。然而，解剖标志并不总能预测解剖变化的存在，例如异常的血管解剖，这可能会限制穿刺和扩张期间的安全空间。
与基于解剖标志的引导相比，使用支气管镜或超声引导可增加首次尝试成功穿刺的可能性，简化手术过程，并降低并发症的风险。然而，比较支气管镜检查和超声检查的使用的研究尚未能够确定其中一种在安全结果方面相对于另一种的优越性。
超声引导技术比支气管镜检查具有优势，因为它在重症监护中应用更广泛，需要更少的人员来执行，并且被认为同样安全。然而，该技术尚未标准化，并且学习曲线较长，这可能会导致研究结果中观察到的变异性。因此该作者提出了一种使用 Ciaglia 技术进行超声引导经皮气管造口的降低风险方案。
该方案由 12 个步骤组成，分为三个阶段：计划、超声引导穿刺和筛查。在计划阶段，目标是确定并发症的风险因素并明确穿刺和扩张的安全范围。在穿刺阶段，目标是尽量减少意外刺穿邻近结构的风险并确保插管正确放置。筛查阶段旨在及时识别手术后可能出现的任何并发症。
步骤 1. 识别无名动脉的走向
将线性探头放置在胸骨切迹中，识别胸膜线为胸锁交界处的高回声线。改为彩色多普勒模式，并从尾部向头侧扫描，直到环状软骨。高达 64% 的健康人群可能存在无名动脉。表现为穿过胸骨切迹上方气管前部的搏动结构。如果发现，应取消经皮手术，并进行开放技术。
步骤 2.识别气管前结构
将探头置于气管短轴上，并从环状软骨扫描到胸骨切迹。“倒 U 形”形态来识别气管环，后部区有一条高回声线，并伴有粘膜-空气界面处的混响伪影 。位于胸骨舌骨肌后方的甲状腺体部和峡部分别位于气管的侧面和前面。切换彩色多普勒模式识别气管前小血管并测量，如果发现直径大于 3.9 mm，由于出血风险较高，建议进行开放手术。
步骤 3. 确定横向安全区域
在经皮技术中，存在无意中进行气管旁穿刺的风险，增加了颈总动脉和颈静脉损伤的风险。建议从气管中线到大血管内侧缘划定至少 2cm的安全范围。将探头横向放置，使用彩色多普勒从环状软骨到胸骨切迹进行扫描以确定的安全区域，如果无法确定安全区域则应考虑改为开放术式。
步骤 4. 识别环状软骨
超声可用于识别环状软骨作为上安全边界，并作为解剖参考来识别环甲膜，以防需要紧急环甲膜切开术。环状软骨为具有“马蹄形”形态的低回声图像，紧邻其上方的环甲膜为高回声线，使用超声波可以测量声门下气道的直径，并且可用于选择套管尺寸。
步骤 5.测量气管前距离和到气管中点的距离
测量气管前距离和到气管中点的距离，以确定插入深度，测量气管前距离有助于肥胖患者选择套管尺寸。测量皮肤到气管环前部的气管前距离，以及皮肤到气管中点的距离。
步骤 6. 确定环状软骨水平气道的纵轴
超声可通过识别气道解剖结构、可视化气管导管并引导穿刺针来指导实时穿刺。在气道短轴位旋转 90° 识别环状软骨为低回声“驼峰”图像。气管环可以被识别为多个圆形低回声图像，类似于珠子项链，并伴有粘膜-空气表面之间的混响产生的后部高回声线。
步骤 7. 放置气管插管
在气道的纵轴上，识别气管插管的远端。通过其侧壁可将其可视化为粘膜-空气界面后面的两条平行的高回声线。一旦找到管的远端，建议通过实时查看其位置将其移除。目的是重新定位管的远端，直至其位于甲状软骨和环状软骨之间，以降低管套刺穿的风险。
步骤 8. 确定管套的位置
为了降低气管插管管路穿刺的风险，必须保证其高于环状软骨的位置。可以通过空气冲洗测试来识别。使用彩色多普勒模式对球囊充气通可以观察彩色信号。
步骤 9.实时穿刺
在安全窗内进行实时穿刺，在纵轴上识别气管安全空间，探头放置于中线，旋转 90° 以获得横轴视图。通过在测量的气管前距离的 75% 处引入针来进行穿刺。重要的是要确保声影落在气管中线上，然后推进针直至达到到气管中点的测量距离。
步骤 10. 确定导丝的路径
将导丝推进穿过针后，可以将其可视化为穿过气管前距离和气管环的高回声线。旋转90度至纵轴识别出导向器的入口部位。可以识别导丝的气管内路径和两个气管环之间的空间中的进入部位。
步骤 11. 确定插管的气管内位置
依次扩张后，通过导丝引入气切套管。球囊充气后，可以使用超声来识别插管的气管内位置。首先识别短轴上的气管环。插管套囊被观察为气管环后方的圆形低回声图像。能够识别球囊的位置并排除气管旁气切管位置。
步骤 12. 排除气胸
使用 B 模式和 M 模式通过肺部超声进行评估。
建议从肋下水平的胸锁交界向两侧腋中线探查。必须识别肺滑动，如果不存在，应首先考虑气胸。然而，肺滑动消失的其他原因包括插管阻塞、插管错位和严重支气管痉挛。因此，建议在没有肺滑动的情况下，通过 M 模式下肺点征的存在或肺搏动的消失确诊气胸。
一项对比超声引导与外科切开的对照文章，两组各35例，这些患者被随机分配到两种手术方式组中。收集的数据包括患者的临床特征、手术时间和细节、并发症、ICU住院时间、脱机时间和住院死亡率。
结果显示US-PDT的手术时间比ST的要短（4.0±2.2分钟vs. 10.1±4.6分钟）。US-PDT的切口长度也短于ST（1.5±0.5 cm vs. 1.8±0.4 cm）。
然而在人口统计学、手术细节、并发症、ICU住院时间、呼吸机脱机时间和住院死亡率方面没有统计学差异。
而另一项对比超声引导与解剖标志两种方式，与体表标志技术相比，超声引导下的PDT可减少围手术期并发症，虽然它在评估和操作总时长需要更长的时操作间。
重症监护医师领导的超声引导下的经皮气管切开术是可行的，医疗人员可以在培训期间获得这种能力，但应意识到潜在的并发症，以提高操作的安全性。
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