0-∞之急诊超声病例-第五期:POCUS诊断一例29岁男性急性A型主动脉夹层

教育   教育   2024-10-28 18:54   福建  


POCUS诊断一例29岁男性急性A型主动脉夹层


DOI:https://doi.org/10.24908/pocus.v8i2.16484


摘要

如果不能主动脉夹层(AD)及早识别并及时治疗,是一种预后不良的急症。此时,临床表现可能模棱两可,而心电图、实验室和胸部X光检查通常显示非特异性发现。相比之下,心脏重点超声(POCUS)已被证明可用于诊断和识别AD并发症。我们介绍了一名患有马凡综合症29岁男出现胸痛和急性心力衰竭的病例,其中心脏POCUS有助于快速诊断A型AD和肺水肿。POCUS为优化医疗做出了贡献,并允许手术团队的早期干预

介绍

壁内血肿和主动脉穿通性溃疡相比,主动脉夹层(AD)是急性胸主动脉综合征最常见的类型[1]。它的发病率为每年百5-30/1,000,000例,在男性中更常见[1]。已知的风险因素包括动脉高血压、胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣和影响中膜生长的遗传条件,如Marfan综合症Ehlers-Danlos综合征、主动脉炎、怀孕、创伤和动脉瘤[1]。根据Stanford分类,包括升主动脉在内的解剖被称为A型(A-AD),不包括升主动脉的解剖被称为B型(B-AD)。三分之二的解剖类型A-AD[2]。A-AD的早期手术是必要的,而B-AD通常接受医学治疗,除非它破裂或导致灌注不良综合征[2]。

AD患者通常表现出严重的胸痛此外,根据撕裂的解剖位置不同,患者可能会表现出心力衰竭、心肌梗塞、心脏压塞、休克或灌注不良综合征的特征。如果需要治疗,这些重叠的表现可能会使主治医生感到困惑并推迟诊断,甚至可能给患者带来风险。例如,随着早期溶栓治疗可能需要,进一步迫切需要将主动脉夹层诊断为中风的病因。

要诊断AD,仅临床发现可能模棱两可,心电图、实验室或胸部X光检查通常显示非特异性发现。鉴于其可接受的诊断准确性(特别是在A-AD中)、其快速性、非侵入性、避免辐射以及在急诊环境中的广泛可用性,心脏POCUS(胸)可以被认为是筛查疑似AD患者的首选工具[1]。除了AD诊断外,POCUS还可能有助于检测并发症,如主动脉反流、急性心力衰竭或填塞。

案例演示

一名29岁的男子因“胸痛并向右肩放射”住进了急诊科(ED),在过去五天里症状逐渐加重,并伴有静息下呼吸困难、大汗淋漓和呕吐。生命体征是:P118次/RR30/双侧BP110/75mmHgSPO2 80%Fio2 21%T 36°C。查体发现痛苦貌、胸痛、端坐呼吸双肺听诊弥漫湿啰音。他有marfanoid 综合症,心电图心率118/分的窦性心律,II、IIIAVF ST压低1mmV4-V6ST 2mm压低第一时间进行心脏POCUS(胸)在胸骨旁长轴视图中,POCUS显示主动脉根严重扩张,其前侧有一个长内膜皮瓣,舒张入左心室,并接触到二尖瓣的前叶(图1A、1B和视频S1)左心室扩张,收缩功能严重受损(视频S1)。还观察到严重的急性主动脉反流。在短轴中,伪双主动脉瓣作为内膜瓣(图1C和视频S2)。弥漫性双侧B线证实了急性肺水肿。胸部增强CT证实了仅限于主动脉根和上升主动脉的A-AD(图2)。患者被转移到手术室,术前检查结果也得到了确认(图3)。他成功接受了Bentall手术(带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术),并继续在重症监护室接受护理。

讨论

这里介绍的病例是几例报告的病例之一,这些病例突出了心脏POCUS在急诊室不延误诊断A-AD的价值,从而改善了患者预后A-AD心脏POCUS的诊断准确性优于B-AD。A-AD的敏感性为78-100%,而B-AD的敏感性为31-55%[2]。在心脏POCUS诊断明确且患者不稳定的情况下,患者应直接前往手术室,无需进一步的成像技术[3]。然而,当心脏POCUS不排除AD且怀疑仍然很高时,应进行先进的成像技术,如不稳定患者的经食管超声心动图(TEE)、胸部CT或稳定患者的磁共振成像[2-6]。

心脏POCUS的解剖征象包括主动脉扩张和内膜瓣将主动脉腔分离成真假腔。在评估内膜瓣时,医生应该注意模仿者,如类似于双主动脉腔的表现,通常在升主动脉和主动脉根中分别观察到回响和侧瓣伪影,导致假阳性AD诊断[7]。在夹层累及冠状动脉和心包,可能会发生区域壁运动异常和心包积液。还可以观察到不同程度的主动脉反流以及B线,作为肺水肿的迹象。

我们患者的临床表现体征引起了我们A-AD的怀疑仅限于主动脉根/升主动脉的扩张和分裂是马尔凡综合征[6]的典型症状[6],心脏POCUS很容易观察到,可以早期提供明确的治疗。在我们的患者中,进行了胸部CT以确认AD,这似乎是不必要的,患者无需高级成像技术即可转移到手术室[3]。

结论

这里展示的案例清楚地表明心脏POCUS在诊断主动脉夹层中至关重要,可以早期开始医疗和手术团队介入行精确的治疗。没有POCUS,诊断可能会延迟甚至错过,恶化患者的预后。


References

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