冯某 男 28岁
复诊：20241002
西检：（20241001）CTL输尿管结石；肾积水。
用药：（20240927）输液奥美拉唑40mg；间苯三酚80mg；注射654-2，10mg。酮铬酸安丁三纯30mg共一天。
20241001服用氟哌沙星胶囊服用2天，每天2顿，每顿4粒；排石颗粒冲剂每天3袋。
主诉：服西药后尚有晨间输尿管结石疼痛难忍，伴有荨麻疹发作。
脉细，舌紫红质嫩苔薄白腻水滑，下睑半红半白，腹按薄拘，下肢血络，手潮手凉、掌红。
疼痛发作时左少腹疼痛，服用诺氟沙星后疼痛缓解。疼痛发作时大便不畅。疼痛加重时会呕吐。最近荨麻疹发作，热则荨麻疹发作。
轻微口干，饮少，不欲饮，喜饮热，饮冷饮温不适。近2天结石疼痛，疼痛发作时大便不畅，不疼时大便可，排便量少，不干燥。尿色棕红，睡前溲数，无夜尿。男科可。头可，眼耳，鼻可，头油，面油，胁肋可，心胸可，服药后眠差，梦多，疲劳乏力，情绪可；怕风冷，自觉手脚凉，身凉。颈肩腰背可，皮肤可，食汗，动汗，无盗汗，手汗，脚汗，汗后凉。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少轻证 里寒 水饮
阳明 里热轻证 里结 外热轻证
病机约分
伤营+里寒淡饮+火证
分析
表里观：患者主诉为腹痛和荨麻疹为所急所苦，是表里合病，表位是遇热荨麻疹发作、怕风冷，手凉身凉，眠差、疲倦乏力等表位太阳寒证和兼有轻微的阳明热证，里位是不喜饮水、喜热水的太阴寒疝，所以需要表里兼治。
正邪观：患者怕冷、手脚凉、身凉、动汗、食汗、腹痛、遇热和紧张容易起荨麻疹等风寒困束为主，属于邪气盛为主；下睑半红半白，属于里虚轻证。属于邪盛正虚。
津液观：患者以腹痛为所急所苦，是津液在里位不能温煦、推动，濡润。怕冷、身凉、手脚凉是表上寒邪困束，津液在表上不能温煦，荨麻疹、头面油腻是津液在表上不能推动。
六经：太阳太阴阳明合病
许师：既有传寒疝淡饮，又有阳明的结，火热的轻证，太阴大于阳明，那么是阳旦传进去之后，传寒疝淡饮然后再药症兼顾就可以了，千金草寒食散。
千金草寒食散x14剂
桂枝12三参（北沙参、党参、白人参）12生白术12干姜12茯苓12炮附子12细辛12钟乳石12防风12牡蛎12天花粉12桔梗12发酵清酒60
复诊：2024年10月14日
反馈:吃两天药，结石就不疼了,结石复查还有，但是没有疼痛感，荨麻疹加重，手脚冰凉、出汗加重。
刻诊：口干，不喜欢饮水，饮水则喜欢饮热水，饮温开水不适，纳偏少，服药后腹痛已无，大便每天早上2-3次成形，尿黄，饮多尿频。
头可，耳鸣，心胸可，睡眠时好时差，记忆力差。
无明显怕风怕冷怕热，手脚冰凉，手脚出汗多，吃治疗荨麻疹的中药时食汗汗后凉，吃治疗肾结石的中药无食汗，无盗汗，激烈运动不出汗。
下睑半红半白，荨麻疹皮损微红微肿。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少轻 里寒 里虚 水饮
阳明 里热 里结 外热轻 外结
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
分析
表里观：患者表位是手脚冰凉、食汗后觉凉，荨麻疹，睡眠时好时差，记忆力差，表上寒邪困束为主伴有轻度阳明外热外结，里位上纳偏少、大便次频、饮多尿频，喜欢饮热，口干，里位是里寒虚兼有阳明虚热，所以患者是表里合病，以表为所急所苦。
津液观：在表上患者手脚冰凉、手脚汗多、津液在表上不能温煦固摄，荨麻疹是津液在表上不能推动，里位上患者大便每天2-3次，饮多尿频，口干但喜饮热水等是津液在里位不能固摄温煦等。
正邪观：荨麻疹、手脚冰凉是邪气盛，里位大便次频，饮多尿频，纳偏少，下睑半白半红属于里虚，患者总体属于邪盛正虚。
处方
当归四逆加吴茱萸生姜汤x14剂
当归18桂枝18 白芍药18 细辛18 炒甘草12 木通12 大枣50 生姜48 吴茱萸12 清酒360
复诊时间：2024年11月01日
主诉：荨麻疹12年，输尿管结石服药后已排出，但是左肾尚有结石。
脉细，舌紫红质嫩苔薄润水滑，右下睑淡红边红鲜，左下睑半红半白水润，腹按薄拘，下肢中度袜痕，手冰凉手潮、掌红，冰凉程度较前改善。
服药后积液少了，输尿管结石打掉了，没有疼痛了。荨麻疹发作时间和频率未减少。
口干，欲饮，饮少，饮温，饮凉胃不适，纳少，腹可不凉，运动后第二日大便日一行，不运动日1-2行，成形，排畅，尿黄，无灼热，夜尿0次。
头面油腻，耳可，眼可，鼻可，胁肋可，热则心慌，眠时好时差，入睡困难，梦可，荨麻疹发作时极为烦躁，乏力。
不怕风冷热，颈肩腰背可，手脚凉出潮汗，四肢可，进食、运动、洗热水澡、紧张身痒，针刺感，荨麻疹发作时周身红赤，汗少，汗后可。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 里寒轻证 里虚轻证 水饮
阳明 里热 里结 外热 外结
病机约分
伤营+里寒虚+火证
分析
表里观：患者表位是手脚冰凉、手脚汗出，荨麻疹，睡眠时好时差，记忆力差，表上寒邪困束为主伴有轻度阳明外热外结，里位上纳少、大便次频，口干欲饮，喜欢饮温、饮凉胃不适，里位是里寒虚兼有阳明虚热，所以患者是表里合病，以表为所急所苦。
津液观：在表上患者手脚冰凉、手脚汗多、津液在表上不能温煦固摄，荨麻疹是津液在表上不能推动，里位上患者大便1-2天1-2次，纳少，口干，饮凉胃不适等是胃津虚，津液在里位不能温煦推动润降等。
正邪观：荨麻疹、手脚冰凉是邪气盛，里位大便次频，纳偏少，下睑半白半红属于里虚，患者总体属于邪盛正虚。
六经：太阳太阴阳明合病
处方思路：
表寒加里寒，阳旦传里阴四法，火逆兼结，配合阳明四法，有淡饮、寒凝、肠寒疝、水饮，千金桂枝栀子细辛丸
桂枝栀子细辛丸x15剂
桂枝12生栀子12细辛12川芎12生甘草12蜂蜜12
反馈：左肾结石完全排出。
服药后患者复查泌尿系B超：双肾输尿管膀胱及前列腺未见异常。
按语：
在本案中主要体现了表寒+里寒的阳旦传里阴四法在临床中的应用，阳旦传里四法包含①桂枝配附子、薤白②桂枝配干姜、生姜③桂枝配川椒、吴萸④桂枝配细辛。
①桂枝配附子、薤白
寒疝病传。表上阳气不能防御推动固摄，里面是不能防御温煦而产生寒，或者饮（寒饮），或者气（寒气），或者中阳亏虚，二便不利。桂枝+附子-以胃中寒大便溏小便数为主。桂枝+薤白-以胸痹为主。
②桂枝配干姜、生姜
血痹病传。津血痹阻在里面出现腹中冷、腹中痛，或者下利，或者大便干稀不调。血痹既可以导致大便干燥（血痹痹阻不通，肠间津血少），又可以导致大便稀溏（出现津血寒的一面，需要干姜/生姜治疗下利）。如何选择桂枝配干姜与桂枝配生姜呢？津血不足，既不能去温煦又不能去濡润——生姜；津血不足，不能去固摄——干姜。
③桂枝配吴茱萸、川椒
淡饮病传，吴茱萸、川椒的药效首先是温中下气的，然后是温中化饮的，所以川椒可以治疗虚寒吐涎沫，吴茱萸也可以治疗呕逆、水逆、呕吐，在水的层面更加凸显。需要更好地去温中下气——桂枝配吴茱萸；在这基础上更好地去发表——桂枝配川椒。
④桂枝配细辛
寒水血积聚病传，既有里寒不能温煦，又能治血痹（比如治血痹的当归四逆汤，细辛通百节），又能治水饮，用于表里都有水寒伤血（比如治血痹的当归四逆汤），或者水寒导致结的时候（1.局部性的疼痛，比如百节拘挛，可以因为寒、血、水形成结，在里面瘀滞不通；2.水停心下，水结在心下；3.水停肠间，出现腹满和结）。
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
