成某，女，57岁
初诊时间：2023年3月19日
西医检查：肺结节，肝囊肿2.2cm，小淋巴结0.6cm，骶管囊肿10mm，宫腔内容物病理：中分化子宫内膜腺样癌
主诉：发现子宫内膜癌3个月
刻诊：
偶口苦口干，饮少，喜稀饭，喜热饮，纳可，左侧小腹偶自觉刺痛感，大便1-2日一行，时头可后稀，时可时稀，小便黄，有味道，时有排尿微痛，夜尿无。绝经9年，阴道内有不规律微量出血。时有带下，带下有血色。话多气短头晕，双耳痒，鼻可，眼睛干涩。心悸，胸可，胁肋胀痛，眠差，睡时易惊醒，梦可，焦虑。腰骶怕风冷疼痛，手脚可，白天汗可，晚上汗多，恐惧时小腿发软，汗多，汗后不冷，不喜覆被。
脉细弦，舌淡紫红嫩苔黄白腻边齿痕，右下睑淡白边红，左下睑淡红边红，腹微满，下肢中度袜痕、血络浮露，手温、手指微冷。
基础病机
表束 表寒轻证 中风 伤营
太阴 伤血 血少轻证 里寒轻证 里虚 水饮
阳明 里热 里结 外热轻证
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
六病
类厥阴病
四证
火证、水证、血证
分析
表里观：患者在表位见头晕、耳痒、心悸、胁肋胀痛、眠差、腰骶怕风冷痛、多汗、手指冷，在里位见口干、口苦、腹痛、便迟、便稀、小便异味、排尿微痛、带下有血，可见表里的症状均繁复，故表里俱急。
正邪观：患者即有口干、口苦、腹痛、腹满、胁肋胀痛等邪实的层面，又见下睑淡白的血少的层面，故为虚实夹杂。
津液观：患者既有带下、小便异味的水证层面，又有口干口苦、腹满、睑红的火证层面，同时兼有下睑淡白的津血不足的层面，血少而水火胶着，影响营出中焦的路径，故而出现伤营血痹的种种表位的不安不和。
处方
赤小豆当归散改汤
赤小豆（发芽）48全当归6酸浆水60ml
30剂
处方思路
经过三观的分析可见，患者表里、寒热、虚实夹杂，是一个典型的类厥阴病。虽有诸表证，但攻表则会导致里位的水火冲逆；虽有里位的水火诸证，渗利则对火证不利，清热则又对水证不利；虽有血少而有不能甘滋，否则又会加重水火邪气。故我们选用类厥阴三法中的酸药法。在四证层面，患者是火证、水证、血证，所以我们需要选取酸药中兼顾水火血的药，故选用赤小豆当归散。酸温的赤小豆配伍酸浆水，兼治水火，配合少量的当归更能补养津血。
许师：首先火证证据链是足够长，所以会出现手温口干口苦，目涩。然后里虚淡饮也有证据链，所以有这种大便稀，小便不利，带下有血，水血同病。这首先它是一个厥阴三法中的一个法度，那么大家会选择哪个方子？
学生：赤小豆当归散
许师：对100分。
许师：所以说你是先从六经中去找，然后它夹杂了寒热，杂错了水火，那么它是厥阴的杂错的状态，然后它又有津血虚，又有水火的胶着，酸药法是最合适的，因为柴胡前胡都不合适这种情况，赤小豆当归散30剂。
许师：还是比较典型的赤小豆当归散证，即使你的思维还没升华到六经辨证上来看的话，你有可能也会组合成这个方子。这个相对来说它有一些比较典型的症状，但是我们虽然是有这种有些症状比较凸显的或者明显的，大部分症状和六经这种条文证不相对应的时候，你怎么办？你就肯定要先用六经辨证的方法，既然我们是学经方的，你不用六经辩证，用经方肯定用不到一个灵魂，肯定用不到一个它适当的程度，达不到那种对病真方有神验的那种境界。你是不是从六经上去归类的话，你归到厥阴再去看的话发现它更合适了，这就是依法统方的妙处。
二诊：
复诊时间：2023年6月6日
服药后变化：睡眠改善，大便改善，已无气短头晕，分泌物减少、颜色减淡。
刻诊：
口苦，偶刷牙齿衄，饮少，饮温，纳可，小腹偶胀，偶腹凉，大便可，尿热。绝经10年，白带偏黄，外阴肿痛擦拭时有刺痛感。头可，胁肋可，疾走后自觉肺痛，眠可，梦可。怕风冷热，右肩膀及右膝盖风吹后及受冷疼，腰酸，自觉手脚心热，右腿膝盖下楼疼，小腿无力，脚后跟疼，皮肤可，汗多，盗汗，汗后脖颈部凉疼，热敷缓解。
脉弦缓，舌紫红质嫩舌质厚苔白厚腻欠润，下睑淡白边红鲜水润，目上窠肿，腹满，下肢袜痕、血络、轻度脱屑，手潮手凉。
基础病机
表束 表寒轻证 中风 伤营
太阴 伤血 血少 里寒轻证 水饮
阳明 里热 里结 水热 外热轻证
病机约分
伤营+里寒淡饮+火证
六病
类厥阴病
四证
火证、水证、血证
处方
1 赤小豆当归散改汤
赤小豆（发芽）48全当归6酸浆水60ml
2 半量外台桑白皮汤
桑白皮（带黄皮）60
各15剂，2-2交替。
处方思路
在一诊后，患者的水证、火证、血证均得到改善，因而睡眠、大便恢复正常，已无气短头晕，阴道不规则出血亦缓解。这一诊我们仔细分析会发现，患者出现了怕热和手足心热的层面，是在一诊填充津血以后，患者虚热转实，故在此诊更应兼顾火证层面。患者仍是类厥阴病而以水证、火证、血证为突显，方1我们继续使用赤小豆当归散，全解病机；方2我们选用了酸药法中酸寒的桑白皮，以对治这种虚实夹杂的火热。
许师：那这个肯定是酸药法了，因为我们用理中法火逆会加重，这种胶着重的状态我们讲过，比如说患者是水逆、火逆，水逆和火逆都有所急所苦，但是我们如果过用理中和温渗的话，火逆加重的情况，或过于苦下寒清的话，寒虚会加重的情况，经方是用酸药来解这种胶着状态的。先用赤小豆当归散，再用半量的外台桑白皮汤，这两个方子都是酸药法，第一个方子增加濡养固护津液，第二个方子在补益的基础上怎么样去更好的去对治转实的水热层面。那么我们为什么都会用放桑白皮汤这个方子呢？你看患者虚热转实的火逆也很重，她手心灼热，但是是不是我们需要润降津血，不能去过度苦下寒清呀？同时目上睑是非常重的肿吧，这种肿的话，你如果一直补津液的话，她是不是水会越来越盛？所以你需要用桑白皮去润降而利小便。
十三诊
复诊时间：2024年9年5日
刻诊：
口可，不喜饮，饮热，饮冷无不适。纳可，胃可，腹可不凉，大便日1次，成形，顺畅。小便可，夜尿0次。绝经10年，阴道间歇性少量出血，无血块，色鲜红。白带可，无色无异味。头痛，偶头晕，鼻可，偶尔耳朵痒，眼可，左手臂外侧疼痛，眠可，偶梦。健忘，易急躁，无乏力。怕风冷，怕热，颈肩腰背可，手脚可，汗多，汗后怕风，食汗，动汗，盗汗。
脉弦滑，舌红质嫩，苔薄润水滑，下睑半红半白，目上窠微壅，腹按微满，下肢袜痕血络浮露，左手心微温手指微潮微凉，右手微潮微凉，掌微红。
基础病机
表束 表寒轻证 中风 伤营
太阴 伤血 血少轻证 水饮
阳明 里结 外热轻证
病机约分
伤营+火证
六病
类厥阴病
四证
火证、血证
处方
1 千金竹茹发酒
青竹茹24血余炭24发酵清酒60ml
2 半量千金桑皮阿胶汤
桑白皮（带黄皮）24阿胶（烊化）12发酵清酒60ml
各15剂，2-2交替。
处方思路
前面数诊均以酸药法为主，经调理后，里位的水火均得到了缓解，同时血痹层面肢节的酸乏亦消失，患者的下睑也从原来的淡白边红鲜水润变成了半红半白，津血得到了补充，进而导致虚热转实的火热更加的突显，证见怕热、食汗、动汗、急躁，病机以里为所急所苦，四证以火证和血证为主。根据阴火四法，选用酸药、甘药和咸药中的血药对治。方1用千金竹茹发酒，以甘寒养血的竹茹配伍咸温的血余炭对治结热的攻冲；方2用千金桑皮阿胶汤，以酸寒的桑白皮燮理水火，并以咸平的阿胶养血止血。
许师：里位为所急所苦，太阴阳明合病，阳明热和太阴津血的伤损，所以这两个方子是立足于阳明四法的病传去兼顾血证就可以了。
学生：没有血块用咸温的血余炭？
许师：患者如果是出现一些阳明的内结，导致结热攻冲迫使津液外泄时也可以用咸药，血块只是增加了一个外结的证据，并不是唯一的证据。如果患者是一个腹硬满而出现下血的话，需要考虑到软坚散结。
2024年10月反馈：
于当地医院复查，被告知子宫右后缘的内膜癌病灶已经完全消除。
按语：
这个患者是一个恶性肿瘤的患者，从首诊我们可见其症状繁复，虚实夹杂，乍一看令人束手无策，不知从何下手。但从经方的角度，我们通过归纳基础病机，则可将所有症状一并考虑在内，通过辨证分析出它背后的核心病机，而不会受某一症状的引导，去片面地、单一地“对症下药”。用经方的三观去统摄六经，因而能确定患者的治法和治禁。本案患者是类厥阴病，不可汗吐下，再细化来看，患者津血亏虚、寒热错杂、水火胶着，虽有血少但不能甘滋补益，虽有表寒但不能辛温解表，虽有里热不能苦下寒清，虽有淡饮不能温中渗利，所以我们则需要选用能全面兼顾这些治疗矛盾的酸药法，并紧扣水证、火证、血证以选方用药。
从津液观的角度去看，一般最多出现两证的夹杂，而不会出现三证夹杂，比如水证和火证是相反，在这里是第二层病机，血证才是第一层病机，在这一点的基础上，我们的选方则需要在酸药法中，选取以血药为主，而能兼顾火证和水证的方子，故初诊用的是赤小豆当归散，赤小豆和当归对治血证的层面，赤小豆和酸浆水同时又能对治火证的层面，酸浆水能对治火证的层面。
到了第二诊，我们可以发现，水证和火证的比例出现了变化，这也反向佐证了它们是第二层病机。在这一诊中，水证得到了减轻，同时在初诊补养津血后，出现了虚热转实使得火证更为突显，故二诊在方1赤小豆当归散全解病机的基础上，选用了酸寒法中的水药桑白皮，以平衡水火两端。
在后续的诊次中，均是以酸药法为主，同样是在血证的基础上，根据水火比例的不同，以不同的酸药法方剂平衡水火，历用赤小豆当归散、益母苦酒汤、苦酒煮豆方桑白皮类方等。到了调理的后期，患者津血逐渐充实，火证的比例进一步凸显，则需要从火证的角度出发去考虑。从正邪观的角度看，患者的津血仍是处于半虚实的状态，火证在虚实之间，对治实火我们可以采用酸药法；对治虚火，从阴火四法出发，除了酸药外，可以选用甘药养津血和咸药除结热，故在第十三诊中，用了千金竹茹发酒和桑皮阿胶汤。
所以从本案中我们可以发现，在辨证中虽热明确了是类厥阴病，因而明确了大方向的治法治则，但在遣方用药时仍需辨清四证的关系及其比例。在调理的过程，需要时刻把握经方的三观、明辨四证比例的变化而及时调整选用不同四证比例的处方，只有通过精细的辨证，才能够以最精简的小方，对治大病顽疾。经方用当，可以代刀！
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
医案来源：经典经方教研基地许家栋经典经方门诊
审核：经典经方学术委员会
撰稿：张天朗
资料整理： 江丹 王瑞 周明 魏渲潭 子铧 冯科 金才杰 崔杰 宗宗 耿艳兵 蔡茂军 常宝莲 樊睿晶 栾伟 张佳乐 王云凤 王锐 管仁海 王亚楠 李璐 蒋锡勇 孙亚琳 李志伟 侯明阳
编辑：任雪丽 张圣浩
