龚某，女，30岁 初诊：20241209
主诉：咳嗽23天
刻诊：23天前发热，最高39.5℃，3-4天后退热，遗留咳嗽，受风及说话咳嗽明显，有清痰，咳嗽时胸闷、右胸肋痛，昨天咳出偏黄黑色小颗粒一次，咳嗽前后自觉气上下窜，鼻囔，有清鼻涕，稍怕风、怕冷，汗少，汗后怕风，脚冷，太阳穴痛，视力下降，视物不清，下巴有痘、色红，偶有耳鸣，颈肩不适，偶有左肩胛疼，时有手麻，记忆差，入睡慢，梦多，近5日到凌晨4-5点才想睡。
口臭、口干、口渴，既往饮多，昨天开始饮水少，想喝冰水，喝热水会更舒服，胃口一般，腹可，大便3天1次，前干后软，黏腻，小便1天7-8次，饮少则深黄，无夜尿，无尿热、尿痛。
发烧后于2024.11.15日行经10余天，无痛经，有血块，颜色先深红后淡红，后期偏黑量少。
唇色淡红，眼睑有水肿，额头凉，腹暖，腹软，下肢皮肤干燥、皮肤凉，有袜痕。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 里虚轻证 里寒轻证 伤血 水饮
阳明 里热 里结 里燥 外热 外结 外燥
病机约分
伤营+水饮+火证
分析
表束：咳嗽，太阳穴痛，咳嗽时胸闷、右胸肋痛，咳嗽前后自觉气上下窜，鼻囔，颈肩不适，偶有左肩胛疼。
表寒：怕冷，脚冷，额头凉，下肢皮肤凉。
中风：怕风，受风咳嗽，汗后怕风。
伤营：视力下降，耳鸣，时有手麻，记忆下降，入睡慢，梦多，近5日到凌晨4-5点才想睡。
里虚轻证：胃口一般。
里寒轻证：饮温水舒服。
水饮：清痰，清涕，眼睑水肿，下肢袜痕，大便黏腻。
伤血：行经10余天。
里热：口干渴、口臭，欲饮冰水，饮少尿黄。
里结：咳出小颗粒，大便3天1次，月经有血块。
里燥：大便前干。
外热：痘痘色红
外燥：下肢皮肤干燥
外结：下巴有痘
表里观——患者以咳嗽为所急所苦，怕冷，脚冷，额凉，下肢皮肤凉，头痛（太阳穴）、身痛（左肩胛疼），咳嗽时胸闷、右胸肋痛，咳嗽前后自觉气上下窜，受风咳嗽，汗后怕风，颈肩不适，均提示表位有风寒困束，而气机失畅。清痰、清涕、眼睑水肿、下肢袜痕等水饮症状也以表位为主，是表寒困束致津液在表位不利而化生水饮。在表之治，寒饮相类，表位的这种实性的风寒水饮就需要苦辛温而泄越（苦泄辛散）。
在里位，有太阴与阳明两个层面，这个患者在阳明层面上更加突显，口干、口臭，欲饮冰水、便迟（3天1次），大便前干，饮少小便黄均提示有里热里结，同时有里热冲逆到表位的红色痤疮。太阴层面，只有胃口一般、饮温则舒服的轻微里虚、里寒，以及大便粘腻之水饮。里位以阳明燥结为所急所苦，就提示我们在治疗中，不可太过温燥，且不能太过发散。用药过于温燥则加重阳明层面的燥结，太过发散不仅存在伤阴之弊，而且里位也无足够的津液用于支撑汗法祛邪。
咳嗽前气上下窜，既有表寒困束、气不旁流的因素，也有里热冲逆的因素，是两者的共同结果。
津液观——津液在表位是凝滞有余而成水饮，如清痰、清涕、眼睑水肿、下肢袜痕；同时表位也存在火热灼伤津液之外燥、外结，如皮肤干燥、红色痤疮，在里位是热、燥、结之津液不足，如口干渴、口臭，欲饮冰水，大便3天1次，大便前干。
正邪观——正气方面，有津液不足的外燥、里燥；邪气方面，在表位有实性的风寒水饮，在里位有阳明的火热燥结。
综合三观，我们可以得出，患者表里合病，太阳与阳明同为所急所苦。在表位非苦泄辛温不能透其寒饮困束，在里位非苦寒不能彻其热燥，同时还需要兼顾津液的耗伤以及太阴层面轻微的虚寒。单纯发散，则加重阳明里位燥结，单纯苦下寒清则表邪入里。需要苦辛温（表寒表饮）+苦寒（里热里结里燥）+辛寒（外热外结外燥）+甘寒（津液不足）+微甘温（轻微太阴里虚寒）+酸药（燮理平衡里位太阴与阳明的水火）对治。
六病：太阳阳明合病
四证：火证为主
处方
1.外台桑皮麻黄汤
桑白皮48 麻黄12 炒甘草12 葛根12 石膏30 柴胡12 黄芩12 淡豆豉30
2.半量麻子仁丸改汤
麻子仁12 白芍12 杏仁12 大黄9 厚朴12 枳壳12 蜂蜜12
各8剂2-2交替
医嘱：服用后大便频率控制在每天3次之内、不是水样便就行；如每天3次以上或出现水样便，则将中药减半量服用。
处方分析：两个方子均是针对太阳与阳明为所急所苦的方子，第一个方子更偏于太阳之表，第二个方子更偏于阳明之里。
外台桑皮麻黄汤，麻黄苦辛温，苦泄表位寒饮，针对表位寒饮所引起的诸多症候；柴胡苦寒而升散，石膏、桑白皮、葛根辛寒而解表，石膏、葛根甘寒兼顾津液不足，四者更偏于走表，清阳明热的同时而有利于解表；黄芩为阴旦法代表药物，苦寒清热而不碍津血；炒甘草，甘、微温，针对轻微太阴里虚寒；淡豆豉酸温平衡太阴与阳明之寒热虚实杂错，同时还具有透表作用。诸药合用，丝丝入扣的全解病机。
麻子仁丸中杏仁苦辛温，与麻黄性味一致，有“小麻黄”之称，当需要顾护津血而解太阳表寒时可以选用；厚朴在《神农本草经》记载为：“苦温，主治中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌”，与麻黄在《神农本草经》中的性味、功效有很多相似的地方：“苦温，主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”，也可以用于解表，配伍苦寒的大黄又可以针对阳明之结实；白芍既可以配伍蜂蜜酸甘化阴以补津液，又可以酸寒而泄热；麻子仁，补津液而利大便，顾护津液；大黄苦寒泄热，荡涤肠胃，直折阳明；枳壳，酸寒，是气药中的表药、水药、补药，兼顾解表（本经：主大风在皮肤如麻豆苦痒）、除水（别录：逐停水）、补虚（本经：长肌肉，利五脏，益气轻身），同时酸寒燮理平衡太阴与阳明杂错；蜂蜜，甘温，兼顾太阴之轻微里寒虚。全方清阳明里热而不碍解表，同时兼顾津液。半量使用，减轻泻下作用。
麻子仁丸在《伤寒论》中用于“脾约”证，所谓“脾约”并不是“脾为胃行其津液被约束”。在179条中提到“太阳阳明者，脾约是也”，可以看出脾约是太阳阳明，既然是太阳阳明，就必然包含一部分太阳病的特点，有太阳寒水未解透的病机，所以在麻子仁丸中有杏仁厚朴的配伍，以解太阳之表。
两个方子各有侧重，引起主诉咳嗽的主要病机是表寒不解，所以第一个方子更偏于解表，但里位热燥结也是一个很突出的所急所苦，不能一味的偏于解表，所以交替使用第二个方子，以更好的针对里位。从而使表里都得到更好的解决。
此患者存在明显的睡眠问题，麻黄兴奋，是否会影响睡眠？答案是否定的，睡眠问题的本质是营卫失和，是阳不能入于阴。此患者卫气津液在表位得不到泄越，营血不断被阳明之热耗伤，营卫处于不能平衡，不能交合的状态。泄越掉表位有余的卫气津液，减少并补充耗伤的营血，反而更有利于营卫的交合，促进睡眠改善。
反馈：
顽咳不止昼夜难寐胸痛呼吸即疼痛数十日不止人已烦乱，求助经典经方施以外台桑皮麻黄汤半剂而起效诸症释然！
P.s.患者服用外台桑皮麻黄汤后，不但剧咳立竿见影，而且由失眠心乱得以香甜入眠。世俗常以麻黄为兴奋剂，失眠患者当禁用。此未稔经典经方“津液观”之故也，卫强之候，毋论恶寒无热、恶寒发热，身重身痛，嗜睡失眠，咳逆上气，悉需以麻黄药证而能解之。
扫描上方二维码添加好友报名经典经方课程
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
