孙某 男 2岁6个月
初诊：20241225
主诉：精神不佳，呕吐，白色粪便
刻下：口有点酸，有痰，唇上和下巴处前两日起脓包，现在已结痂，鼻干抠鼻子，饮少，饮常温，纳可，这几日有呕吐（平日可），服2日1/3量姜夏汤效不佳，出现还呕吐不大便，转1/4量小承气拉大便了，大便色白如陶土，恶臭，便不成型或成型，尿特别黄，尿量少，精神差，神疲乏力。入睡快，睡眠多动，汗可，偶盗汗。两手心黄，两脚底特别黄，脸黄，腹微胀，手可脚凉。浅袜痕，皮肤不润，额温耳廓凉，偶口水。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少 里寒 里虚轻 水饮
阳明 里结 外热 水热 外燥 外结
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
分析
表束：神疲乏力
表寒：脚凉，额凉
中风：偶盗汗
伤营：精神差，睡觉多动，嗜睡
伤血：面黄，手足黄
血少：睑淡白
里寒：白色粪便
里虚：呕吐，大便不成形，
水饮：浅袜痕，呕吐
里热：大便恶臭
里结：腹满，大便行迟
外热：额温
水热：尿黄
外燥：皮肤不润
外结：疱痂
表里观：患儿以里位病机为主诉，在表无明显怕风怕冷及疼痛症状，反而以火逆水逆为主，属有表证无表邪。
正邪观：大便行迟，大便恶臭，腹胀，额温，疱痂，皮肤不润，均为火邪冲逆不能濡养润降层面；咳痰，口酸，脓包，小便黄，手脚心黄，袜痕属淡饮在里冲逆，同时睑淡，脚凉，精神差，耳廓凉，又有津血虚不能温煦的层面，综合来看属正虚邪实，以邪实为主。
津液观：患儿津液在里不能润降的火逆火结，又有淡饮不化的冲逆，故而呕吐，在表津血不能敷布温煦出现脚凉耳凉袜痕精神差，又有津血不能濡润的皮肤不润、鼻干，水火冲逆到表为后出现脓疱、手脚心黄。
六病：太阴阳明合病
四证：火证
综上，患儿病位以里为主，寒热错杂，虚实夹杂，水火胶着而邪气盛，患儿有上焦火逆，中焦胃虚，下焦饮逆，同时阳明热结明显，以除火结的柴胡法最为合适，热结淡饮冲逆，药势当以降为主，阳明火热明显排除茯苓渗泄，小柴胡汤基础上加大黄枳实润降阳明腑实、水热的大柴胡汤（柴胡48黄芩18芍药18半夏24生姜30大枣24枳壳48大黄12），除水逆火结而不伤津血，养血润降而能透表排脓，全解病机。
处方
三分之一量大柴胡汤
黑柴胡16g枯黄芩6黑皮芍药6生旱半夏8生姜10大枣（掰碎）8生枳壳16大黄（马蹄黄）4 三剂，一剂日三次。
反馈：服药三剂后，小朋友妈妈反馈已经无呕吐，大便颜色由白变浅黄。
按语：
陶土色大便一般多见于胆道梗阻，本案患儿已出现手足心黄的体征，即将转为梗阻性黄疸，许师用三剂经方力挽狂澜，充分说明中医也可治急症！
许师解大柴胡汤
小柴胡汤衍化：上焦郁火+津伤+里结成实+水热=大柴胡汤
释：当上焦郁火继续实热加重，再伴有水热的时候，就会病传到大柴胡汤。从小柴胡汤到柴胡去半夏加栝楼根汤，到柴胡去半夏人参加栝楼实汤，到大柴胡汤病势逐层的越来越偏实，越来越偏阳明。
大柴胡汤是小柴胡汤去掉人参、甘草，加了大黄、枳实和芍药。那么它的方干呢，就是少阳表药法加了加了枳实芍药散、加了四逆散、加了半个黄芩汤，加了半个黄芩加半夏生姜汤，加了半个小承气汤。大家看，后边这些方子全部是阳明药！所以说它阳明层面更突显！并且这里面的这种不管是黄芩加姜夏，还是枳实芍药散，还是四逆散都可以兼顾到水的问题，所以不要认为大柴胡汤只是清下阳明热结燥的方子，它没有水证是不能用的！单纯的阳明热结不行，它必须有水啊！为什么这么说呢？因为里面的生姜是五两！大黄是多少？二两。五两的生姜温化里饮，温胃散饮。那二两大黄呢？完全是被生姜所佐治的。所以说单纯有热没有水，绝对不能用！这是大柴胡汤的定法。所以说大柴胡汤，它有个症状：下利。为什么下利？它本来就水多嘛。
那么它的方眼是：少阳表药法+枳实芍药散。因为大柴胡汤加了一个承气法，加了一个枳实芍药散的酸药法，所以它清热散结和化饮和营的效果，要比前述三个方子更加明显。
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
