王某某，男，63岁，首诊20240711
既往史：左侧舌占位性病变1年。
服药史：他处口服中药3月，局部喷西瓜霜、锡类散、苏溃宁。
西医检查：20240704口咽MR平扫示：左侧舌体及舌根根部增大，边界不清，弥散受限，增强扫描分隔及边缘可见强化，范围约2.6×2.4cm，邻近左侧下颌下腺受压，周围脂肪间隙模糊。双侧颈部见稍大淋巴结影。较大者位于左侧，短径约0.6cm。
主诉：左侧舌占位1年，溃疡疼痛。
刻下：
不怕风冷热，偶腰疼，手脚可，动汗、食汗，汗后不凉；头耳眼可，偶遇热清涕多，眠可，梦少，情绪易激动，偶烦躁易怒。
口可，口腔舌下占位溃疡疼痛，饮多，喜温，饮冷无不适，纳可，食少（口溃疼痛），食温，食冷无不适，腹可，大便日2，成型，排解顺畅，服中药后尿黄，偶泡沫，夜0-1。
脉弦紧，舌红质厚，苔黄白腻，舌左侧有溃疡面、色淡黄、有分泌物，下睑红鲜水润，腹按微满，下肢轻度袜痕、血络浮露，手微潮微凉，掌白微红。
基础病机
表束，表寒轻，中风，伤营
太阴伤血，里虚轻，水饮
阳明里热，里结，外热，外结
病机约分
伤营+里虚淡饮+火证
分析
表里观——以里为所急所苦，兼有表位症状，表束的第二层，有表证无表邪。治里为主，兼顾表位即可。
津液观——舌红质厚、下睑红、腹按微满，津血不虚。津液先不能濡养润降再出现不能温煦推动而导致手微潮微凉、动汗等症状。
正邪观——邪实为主，兼有正虚。
四证——火证。
六病——太阴阳明合病。
患者主诉溃疡，病机上属于痈脓，痈脓是水热互结，以热为主的状态。这里需要分辨一下患者目前的痈脓状态是从何而来，是阳明病传还是太阴病传。患者大便日2，手微潮微凉，是有太阴虚寒的症状，但目前还是以饮多、激动烦躁易怒、下睑红、腹按微满、舌红等阳明的实火实热症状为主，所以判断患者是太阴中风黄汗病传过来的痈脓状态，里位水火夹杂，阳明＞太阴。此时显然不支持选择桂枝阳旦方阵。里位是水热互结，以热为主，考虑苦寒法。另外需要兼顾表上轻微的表寒和中风，兼顾病传路径，所以选用了太阴药苦酒。就是外台的苦参苦酒汤。方1以苦寒清热为主，服用后火证热证的一面得到缓解，虚寒水的一面会凸显，所以方2选用了同样是解决水热互结，但以水为主，兼顾虚证的千金苇茎汤。辛寒法还能兼顾到口腔溃疡外结的病机。
处方
1、外台苦参苦酒汤
苦参6 苦酒60ml
2、千金苇茎汤
苇茎100 薏苡仁24 冬瓜子24 桃仁18
各15，22交替。
师曰：太阴阳明合病，黄汗传痈脓、消渴、淋，有虚热转实，有热结的所急所苦，所以先从黄汗来解，最后从辛寒来出表，先用外台苦参苦酒汤，再用千金苇茎汤。
复诊20240803
反馈：服药后舌占位面积缩小。同时西药化疗五天。
刻下：
不怕风冷热，头身可。汗多，活动后出汗，食汗，汗后凉。吃热饭热鼻涕多，清鼻涕。口腔舌下占位溃疡疼痛。眠可，梦多。记忆力下降，情绪易激动，偶烦躁易怒，疲乏无力。
偶口苦，饮多，喜饮温，饮冷无不适，食欲佳，纳可，吃饭溃疡面不痛了，食温，化疗后偶烧心反酸，化疗后腹胀，出院前灌肠两次。大便日2-3，不成型，顺畅。尿淡黄，夜2-3。
脉弦紧，舌紫红，苔白腻水滑，舌左侧有溃疡面，下睑淡白边微红，腹按薄拘，下肢中度袜痕，手心微温，手指微潮微凉，掌黄微红。
基础病机
表束，表寒轻，中风，伤营
太阴伤血，里寒轻，里虚，水饮
阳明里热，里结，外结
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
分析
服药后患者舌占位面积较前缩小，整体病机仍然是水热互结，以热为主的状态，处方同前。
许师：下睑淡白边微红，有血少，先用外台苦参苦酒汤，再用千金苇茎汤。
处方
1、外台苦参苦酒汤
苦参6 苦酒60ml
2、千金苇茎汤
苇茎100 薏苡仁24 桃仁18 冬瓜子24
各15，22交替。
复诊20240913
反馈：药后反舌面占位性溃疡较前消退9成以上，化脓基本消退愈合。同时接受西药化疗五天。
刻下：
怕风，右侧肩胛骨酸疼，手发紧。汗多，活动后出汗，食汗，偶盗汗，汗后怕风冷。头可，2024年7月第1次化疗后脱发，耳可，眼可，吃热饭鼻涕多，清鼻涕。口腔舌下占位，眠可，梦多。记忆力下降，情绪易激动，偶烦躁易怒，疲乏无力。
口干口苦，饮可，喜温，忌凉，纳可，吃饭已无溃疡面疼痛，食温，化疗后腹胀，化疗后偶烧心反酸，大便日1-2，不成型，顺畅。尿淡黄，夜2。
脉浮滑，下睑淡白边微红，腹按微满，下肢中度袜痕，手微凉，掌紫白。
基础病机
表束，表寒轻，中风，伤营
太阴伤血，血少，里虚轻，水饮
阳明里热，里结，外热轻，外结
病机约分
伤营+里虚淡饮+火证
分析
表里观——表束的第二层，治里为主，兼顾表位。
津液观——津血相对不足。
正邪观——正虚为主，兼有邪实。
四证——火证。
六病——类厥阴病
经过前两诊泄津血的苦寒法、发散津血的辛寒法治疗后，患者下睑变得淡白，提示津血开始出现相对不足，血少层面的病机开始凸显，此时处方需要更加多兼顾到血少的层面。血少的基础上出现了水热互结，既要顾护津血，又要除火，还要利水，无疑要从厥阴酸药法中寻找答案，桑白皮就是个很好的选择。
处方
1/3量麻豆桑皮汤×30
麻子仁10 桑白皮33 黑豆66
分析
师曰：血少而出现了虚热转实的火逆，伴有胃虚，中不制下的饮逆，那首先你看在表里观上，算是我们可见的一个占位，但是是血少而里弱，不能攻表，那么血少，胃虚，饮逆不可用茯苓，血少而火逆不可过度苦下寒清，这些不可排除了以后，剩下可以选的酸药法。酸药法中要兼顾除结，因为结有所急所苦，同时津血虚，有这个火逆灼伤、有水饮攻冲，同时中不制下，还需要补中治下，千金麻豆桑皮汤，因为是上焦为所急所苦，所以要轻用，三分之一量。
问：炙桑白皮汤？
师：养血力度弱一些，但也会有效果。除结力度弱，虽然微辛软坚力度弱。
疗效对比
按语
症状千变万化，无论症状如何，最终还是要落到病机上面来进行思考，才能更全面地从病势、病性、病传等方面进行思考。首诊患者溃疡病机为痈脓，即水热互结，此时除了明确以里为所急所苦外，还需要辨别里位水火的比例，前两诊许师都是围绕着痈脓，水热互结这个病机进行处方，并适时在水火比例发生变化时进行转方，把握时机让里邪出表。
最后一诊则是在津液观上进行转方，邪去正虚，脉络空虚时需要及时填补上津血，同时在顾护津血的基础上处理水火之间的矛盾，无不体现经典经方辨证的精细程度。
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
