乙肝病毒复制活跃久治不效忧心忡忡求助经典经方,治依血痹法酸药法服饵法病毒已检测不出喜出望外!

文摘   2024-10-21 21:20   广东  

刘某,男,59岁 复诊:20240309
西医诊断:腮腺恶性肿瘤术后,慢性乙肝
用药史:中药10个月,降压药,抗病毒,放疗11次
主诉:乙肝,腮腺粘液表皮样癌,眠差
脉弦紧,舌紫红、质嫩、苔黄腻、花剥,下睑淡红边红,腹按薄拘,手冰凉。
口干、口渴、口苦,饮多,喜温,纳少,食凉恶心,腹可,打嗝,恶心,反酸,烧心,大便日1次,成形,便难,肛门无灼热,小便不畅,色可,无频急,无尿热,夜尿1次;阴囊无潮湿。
头可,迎风流泪,鼻可,唇干,轻耳鸣,咽痒,咳嗽,黄粘痰,轻度乏力,轻度心慌,胸可,右胁下疼痛,眠短,入睡难,眠浅易醒。
无怕风冷热,颈肩腰可,手足无疼麻,手足凉,汗可,皮肤可。

基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 里寒 水饮
阳明 里热 里结
病机约分
伤营+里寒淡饮+火证
分析
表里观:表位有咽痒、咳嗽、乏力、右胁痛的表束;有他觉手冰凉、自觉手足凉、脉弦紧的表寒;有迎风流泪的中风;有耳鸣、眠浅、易醒、入睡困难的伤营。
里位阳明层面有唇干、口干、口渴、口苦、饮多、烧心、便难、痰黄、苔黄、睑红的里热、里结。
里位太阴层面有纳少、食凉恶心的里寒;有粘痰、苔腻、反酸的水饮。
表里均有所急所苦,治疗上需表里兼顾,要做到解表寒而不碍里热,清里热又不碍太阴寒水。
正邪观:邪气方面存在里位的火邪(口干苦、烧心、便难等)、水邪(粘痰、苔腻、反酸等)和表位的风寒邪气(手凉、迎风流泪),正气方面有轻度乏力、眠差、纳少的不足。正邪关系上以邪实为主,治疗上以驱邪为主。
津液观:花剥苔代表着津液不足。虽有表寒,但下睑红,代表着津液亏虚并不重。在里位虽有口干、饮多,但并无便干,里位津液不足也不重。
四证:火证为主,兼有水证、血证
六病:太阴阳明合病
许师:口干、消水、便难,阳明有虚热转实。因为有阳明实火实热冲逆,所以会口干消水,单纯的阳旦传里阴是不行的,必须配合阳明四法,才能去平衡被热所灼伤的津血,阳旦法传进去以后已经虚热转实了。
问曰:桂枝枳实汤呢?
许师:已经里热消水了,需要治疗里热,里热是苦寒法,酸寒法虽能燮理,但是对里热的第一层面照顾不周。
处方
半量千金桂枝牡丹防风散×30剂
桂枝6牡丹皮6防风6黄柏6桃仁6发酵清酒30
处方解析
手冰凉,脉弦紧,表寒困束,不用桂枝解不透表寒。腹薄拘、睑红,口干、口苦、饮多,阳明有实火实热,苦寒法为正治法;纳少、食凉恶心,粘痰、苔腻、反酸,太阴有虚寒水饮。里位寒热杂错,既有实火实热,又有里虚寒水饮。表上有营血的不能去推动而产生的耳鸣、眠浅、易醒、入睡困难。表上需要用桂枝,里位需要阳明四法的苦寒法(黄柏,苦燥,清热、解结、化饮。火药中的水药、血药。当火病见到水证,经方喜欢用黄柏),另外配伍入营之血痹法(丹皮、清酒),所以选千金桂枝牡丹防风散。
复诊:20240405
脉弦紧,舌紫、苔薄腻、中裂痕、满布瘀斑,下睑淡白边微红鲜,腹薄拘,下肢袜痕,血络,手冰凉、手潮,右下颌放射性皮炎,有皮肤溃疡面。
口干苦甚,口渴,饮多,纳少,喜温,不喜凉水,食无味,已无打嗝、恶心,反酸,腹不凉,服药后无排便困难,放疗后现大便日2-3次,时头干,量少,排解困难,尿不畅,稍尿频,小便量少,放疗期间有尿热尿痛、现无,夜尿1-2次。
头可,稍耳鸣,迎风流泪,已无咽痒、咳嗽、黄粘痰,时右胁下疼痛,心胸可,稍乏力,急躁,睡眠时间短,入睡难,眠浅易醒。
怕冷,怕热,颈部不适,自觉脚凉,手足无疼麻,汗可,汗后不凉。

基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少 里虚 里寒 水饮
阳明 里热 里燥轻证 里结
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
此诊变化:里位阳明层面“大便时头干”,里燥较上诊明显;“口干苦较甚”,里热也更为明显。里位太阴层面“大便日2-3次,小便频”,里虚也突显;下睑由“淡红边红”变为“淡白边微红鲜”,血少突显;新增自觉的“怕冷怕热”,津液在表位不足形成的对寒热的敏感。整体上看津液较上诊出现了明显的不足,其治疗必然以固护津液为主。
处方:
①半量千金瓜蒌白酨汤×15剂
瓜蒌实24白酨120
②千金麻子仁酒×15剂
麻子仁48发酵清酒120
二二交替
许师:以里为所急所苦,里位上因为胃津虚不能润降引起了口苦、便燥,同时寒虚的层面存在,这种情况怎么去处理呢?酸药法的主治范畴。白酨还能温升阳气,有助于表寒的解除。解了表寒,除了里面水火的胶着,需要去润降填充津血(第二个方子)。正邪观永远是贯穿经方的法度始终的。也是从97条的“血弱气尽腠理开”开始体现正邪观的。
问:第二个方子比第一个方子更润降?
许师:第一个方子解不透表寒。要解透表寒,阳气衰微在上焦和表位,然后再去濡养,固护。第一个方子是表里水火兼治,第二个方子更去润降填充。
问:第一个方子用栝楼清酒呢?
许师:这就是瓜蒌和天花粉,清酒和白酨的药证区别了。温阳解表,升阳白酨更强,它主胸痹,胸痹就是胸阳不足,上焦表卫阳气不振,白酨药证更强。天花粉通利二便,可以利小便,瓜蒌专注润降肠间,更好的去润肠,治疗便燥。再就是瓜蒌甘的性味更凸显,针对患者血少津液不润降的病机。天花粉酸苦的作用更强,泄的作用更强,可以泄热,可以除烦。
复诊:20240511
反馈:入院复查乙肝病毒核酸定量检测显示病毒未检出。

脉浮弦,舌紫红、质嫩、苔黄白腻、中有深裂痕,下睑淡白边微红鲜,目下卧蚕,下肢中度袜痕,血络浮露,手潮手凉。
服药后反馈:服药以后味觉恢复。
口干、口苦、口臭,饮多,饮热,不喝凉水,纳可,略反酸、烧心、打嗝,无腹痛腹胀,腹不凉,偶有肠鸣,大便费力,一日3-4次,不成形,尿量少,尿滴沥,排尿不顺畅,无灼热,夜尿1-2次。阴囊潮湿。
头可,耳可,眼流泪,鼻窦炎,咽有痰,晨起咳痰,略黄,牙疼,吃东西无力,右胁肋胆囊区不适,偶有心慌胸闷,乏力,手术后腿无力,烦躁易怒,记忆力差,睡眠差,服安眠药入睡,梦可。
怕风怕冷,颈项强,后头部痛,手脚冰凉,汗可。

基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少 里寒 里虚 水饮
阳明 里热 里结
病机约分
伤营+里寒虚淡饮+火证
此诊变化:较上诊出现“尿量少”,且伴有“咽有痰,目下卧蚕、偶有肠鸣”、“下肢袜痕”变为“中度”,大便由“偶头干”变为“不成形”,日大便次数增加到“一日3-4次”,出现“阴囊潮湿”,可以看出水饮的冲逆较上诊突显。同时火证冲逆仍然存在。“手冰凉”“脉紧”得到缓解。疾病在自身发展和治疗的过程中,必然存在表、里、虚、实、水、火、气、血等病机的不断变化,尤其是慢性病、大病顽疾更是如此,医者所要做的就是要让患者“阴平阳秘”,让里病出表、阴病转阳。经过上诊的补充津液,津液亏虚的主要矛盾得到解决,从而邪气方面就会突显。因此此诊的治疗,不再以固护津液为主,而要以平衡水火为主。
许师:血少而出现水火冲逆,里为所急所苦,中不制下。
处方
肘后炙桑白皮汤×30剂
桑白皮48(炒至外皮黑黄)
【疗效总结
药证学习
桑白皮
《本经》味甘寒,主治五劳,六极,羸瘦,崩中,脉绝,补虚益气。
《别录》主去肺中水气,止唾血,热渴,水肿,腹满,胪胀,利水道。
《药性论》治肺气喘满,水气浮肿,主伤绝,利水道,消水气,虚劳客热头痛,内补不足。
桑白皮,从《神农本草经》中记载来看,主要是一个寒性补益药。综合以上本草学著作,桑白皮首先具有补益作用,其次可以清热,再次可以除水。所以可以对治虚性病人的水火夹杂病症。
许师:桑白皮这个药它有一个特质,它是一个润降的药,所以它可以治疗大腹水肿,又可以利小便。那么我们什么情况用寒药需要润降呀?阳明火证兼水,胃津虚、津血虚,津液不能去濡养润降,如果这个时候我们用茯苓渗利小便的话,是不是火逆会凸显、燥结会攻冲?那用桑白皮的话,就完全可以治火治水,又可以去润降津血,所以这是它的特质。阳明火证兼水饮的攻冲,阳明火证兼津血的亏虚,这个点要立住了。
许家栋教授  

·山东省中医药名医
·浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授
·西安交通大学医学院附属第一医院客座教授
·广东药科大学客座教授
·广东省中医院“许家栋学术传承工作室”学术指导老师(指导科室:中医经典科、急诊科、ICU、呼吸科、肿瘤科、肾病科、乳腺科、妇科、儿科、皮肤科、疑难病门诊、中医思维研究室)
·浙江省立同德医院学术指导老师
·湖北省中西医结合医院“经典经方学术流派许家栋名医工作室”学术指导老师
·广西中医药大学附属瑞康医院“中医名医工程项目”学术指导老师、特聘教授,“经典经方学术流派许家栋名医工作室”临床特聘专家
·北京中医医院顺义医院临床特聘专家
·青岛莱西市中医院名誉院长
·杭州西湖中医经方研究院名誉院长
·中国老年保健协会基层健康教育与科普分会副主任委员
·日照市中医药学会副会长
·日照市中医药学会第一届经方研究专业委员会主任委员
·全国第二届伤寒论大赛优秀指导老师


    许家栋教授著有学术专著《经方探源》,多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法,探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机,形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。

    擅长临床实战,在临证中使用纯粹的经方原方,如汤沃雪,屡克沉疴重疾,尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。

    现致力于经方的教学与研究工作,其倡立的经典经方学术体系,已遍及全国各地以及海外地区,门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布,共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。


《经方探源--经典经方医学概述》

获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”














































医案来源:经典经方教研基地许家栋经典经方门诊
审核:经典经方学术委员会
整理人员:陈焕新 崔杰 倪志伟 张霞 穆长青 常宝莲 王锐 李志伟 子铧 索彦博 任雪丽 张圣浩


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