周某某 男 64岁
初诊时间：2024年7月3日
主诉：胃隐痛半年余。
现病史：胃癌术后3年零11个月，发现肝转移、腹腔及腹膜后淋巴转移，现用药：替吉奥，一天两次，一次3粒。
刻诊：
口干口渴口苦，饮可，饮温，纳少，食凉无不适，腹可，偶有反酸，现大便5天未解（怀疑服用替吉奥影响），平时大便不干，一天一次，小便黄，有泡沫，无尿频尿急。夜尿1-2次。偶有太阳穴处疼，耳可，眼可，偶有心慌胸闷，眠差，入睡困难，梦可，乏力。无怕风冷，颈肩可，手可脚可，偶有右脚麻，动汗。
脉沉缓滑，舌紫红质厚苔薄润水滑，下睑淡白边微红，目上窠微臃，腹按微满，下肢轻袜痕轻度脱屑，手心微温，掌心红白。
基础病机
表束 伤营
太阴 伤血 血少 里寒轻证 水饮
阳明 里热 里结 外热轻证 外结
病机约分
伤营+里寒淡饮+火证
四证
水火同病
六经病
太阴阳明合病
分析
表里观：患者在表位见眠差、偶太阳穴疼、偶右脚麻、动汗，里位见口干口苦口渴、偶有反酸、小便泡沫、夜尿频、心慌胸闷、纳少，以里位的症状更为集中和凸显，可知以里为所急所苦。
正邪观：患者表上有伤营，里位有火证和水证的胶着，属于邪实的层面；而又见下睑淡白、乏力等正虚之象，故患者是虚实夹杂。
津液观：患者血少而里位有水火的胶着，里位的淡饮冲逆到上焦表位而出现心慌胸闷，乃至目上窠微臃、轻度袜痕的溢饮，水火的冲逆导致患者营卫不和而出现失眠。
处方
外台桑白皮汤
桑白皮120
30剂。
处方思路
患者以里为所急所苦，患者是以火证为突显而水火胶着的太阴阳明合病，但又有血少的基础，虽见口干口苦口渴的实火实热而不能苦下寒清，见反酸、小便泡沫、夜尿频的淡饮而不能渗利小便，否则会进一步损耗津血，而不利于病解。火证兼虚兼水，应选用酸寒法。处方选用外台桑白皮汤，以酸甘寒的桑白皮燮理水火，同时润降、补养津血。
许师：大家看，这里面也是类似于水火夹杂，但是大家看是不是火逆路径最长。所以选药的时候就要偏酸寒、偏阳明层面多一些。虚热转实，结热攻冲。睑淡白边微红，津血是虚的。
学生：桑皮胶饴汤或者四逆散改汤之类的？
许师：四逆散首先是柴胡配芍药，芍药你认为的养血作用，被柴胡的苦泻就牵制了，就变成一个以阳明的结热为所急所苦，柴胡配芍药这个方干，是不是存在于大柴胡汤中，他是比小柴胡汤更热更实的层面才用，这样枳壳在里面就变成了一个完全攻下的药势了，就不利于津血亏虚了。
学生：外台桑皮苦酒汤？
许师：患者津血少，苦酒的泻对他是不利的，手温，苦酒的温对他是不利的；患者是以上冲上逆为所急所苦，不能降为所急所苦，苦酒的升对他是不利的，刚开始有效果，因为有一部分燮理水火寒热的作用，后续病情会波动。
二诊：
复诊时间：2024年8月1日
服药后症状：服药后时有嗳气。
刻诊：
口干口苦，饮少，饮温，忌凉，纳少，胃隐痛、纳后加重，偶烧心，腹不凉，大便日1行，食少2日一行，质可，易解。小便偶尿滴沥，色黄有泡沫，夜尿1行；太阳穴处有不适感，眼耳可，心慌胸闷，眠差，入睡困难，梦可，乏力；不怕风冷热，颈肩可，手可，偶右脚大趾麻，食汗，汗后不凉。
脉弦滑，舌红质嫩苔薄润，下睑淡白边红，目下微卧蚕，腹按微满，下肢血络，手温，掌紫。
基础病机
表束中风 伤营
太阴 伤血 血少 里虚 水饮
阳明 里热 里结 外热
病机约分
伤营+里虚淡饮+火证
四证
水火同病
六经病
太阴阳明合病
处方
枳实芍药散
生枳壳24黑皮芍药24淮小麦（打碎）48
30剂。
处方分析
一诊后，患者的水证和火证均有所减轻，而出现了胃虚和气证的凸显，治疗上仍以酸寒法为主，在兼顾水火的同时，还需要兼顾气证的层面。方用枳实芍药散，方中酸寒的枳壳、黑皮白芍能兼治水火，同时枳壳能兼顾气证、黑皮白芍能兼顾血痹的层面，甘寒的小麦能养胃气，补中制下而制化水饮。三药合用，全解病机。
2024年8月22日反馈：
服药后胃已无不适，复查腹部CT增强提示肝脏、腹腔、腹膜后淋巴结多发转移瘤较2024年6月20日缩小（6.1cm*5.0cm缩小为4.5*3.2cm）。
按语：
此案再次突显经方酸寒法的重要性。这个患者水证和火证都十分突显，既有实火实热，又有绝对有余的废水的冲逆，看似是以邪气为主，但我们仍应从整体观出发、结合经方的三观去分析，就会发现患者是有津血虚少的基础，无论是苦下寒清还是渗利都会过度的泄越津血，而对于此患者而言，津亏液少血弱是第一层病机，水证火证的所急所苦都是在这个基础上产生的，过度的苦泄和渗利则是舍本逐末了。这个时候就适合使用酸寒法，清热除水的同时不仅不耗伤津血，如桑白皮兼具甘味，更有补津液之功。此案中患者虽疾病较重、症状复杂，若能辨证精准，小方亦能疗痼疾、起沉疴。
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
