颜某某 男 73岁 初诊：2024年7月15日
既往病史： 膀胱肿瘤术后
辅助检查：现白细胞正常，CRP11，血肌酐正常
既往西药应用史（半年内）：卡介苗灌注
主诉：膀胱肿瘤术后卡介苗灌注后，低热
现病史：
2022年底无痛血尿确膀胱肿瘤，2023年初进行电切手术，其后进行卡介苗灌注，期间配合中药治疗，2023年8月膀胱镜检查，无新增肿瘤。其后采用中药治疗巩固。
2024年春节，第二次膀胱镜检查发现两个新增小肿瘤，再次进行电切手术，并进行新一轮卡介苗灌注。6月15日，进行第8次卡介苗灌注，灌注期间出现撕裂，疼痛不已，回家后为了尽快排出卡介苗，吃了一块常温西瓜，其后上吐下泻，遂入院治疗。
由于两年内多次卡介苗灌注，导致尿道口撕裂，小便多，人乏力，盗汗，消瘦。两周前由于突发高烧再次入院，经查系肺炎克雷伯和金葡菌，经两周中西医治疗后于上周五出院，肌酐恢复正常（最高时171），出院至今一直口服消炎药、保肝药，配合周天梅医生中药，各项指标逐渐恢复，但患者仍反复低热、盗汗、消瘦、会阴创口不能愈合，病情复杂，特请许家栋教授看诊。
刻诊：
低热，体温37.3℃-37.7℃，人较虚弱，夜寐较多，夜尿、饮水后仍可入睡，睡醒后精神恢复，过一段时间后，仍困倦、易疲劳。无口干口苦、刷牙不出血、咽喉无不适，无咳嗽咳痰。无口渴，饮水较多，喜温饮。食欲稍差，少吃多餐。小便逐渐能憋住，排尿有灼痛感（或由尿道口撕裂引起、近日灼痛感减轻），小便清澈，尿量逐渐恢复，夜尿次数减少从两周前的每夜7-8次，恢复到每夜5次左右。排便顺畅、大便成形成条，每天1-2次。无反酸烧心嗳气、无腹痛腹胀、未觉腹部发凉，用手摸肚子，体表感觉稍凉，偶有肠鸣。
阴囊处被溢出的卡介苗腐蚀受伤，经消毒涂药后，逐渐收口，无头晕、头痛、头胀、无耳鸣、无眼干痒流泪、无鼻塞、无流涕、无心慌胸闷、无梦、记忆力好、无情绪异常。两臂寒凉、酸痛，经艾灸、热敷后减轻，手足温热，不麻，足背偶见水肿，按摩后即消肿。食汗，盗汗，较之前有所缓解，此前严重时晚上需更换衣服，汗后不凉。
下肢中度袜痕，血络浮露，足底脱皮，皮肤肤色苍黄。贫血貌，目下重度卧蚕，下睑淡红边红，目珠有红血络。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 伤血 血少 里寒轻 里虚 水饮
阳明 里热 水热 外结 外燥
病机约分
伤营+里虚淡饮+火证
四证：水火同病
六经病：阳明太阴合病
分析
表里观：患者表上有低热、乏力、两臂寒凉、酸痛，盗汗、下肢中度袜痕、目下重度卧蚕等营卫不和、寒水困束的表现；里位太阴层面有食欲稍差、夜尿5次、皮肤苍黄、贫血貌等血虚水盛的表现；里位阳明层面有阴囊创口、排尿灼热感、饮多、食汗、足底脱皮、下睑边红等热盛伤津、水热互结的表现。患者表里均有所急所苦，属表里合病，以里为所急所苦。
正邪观：患者表上寒水不解，里位太阴水饮不化，阳明火热灼伤津液，此属邪实表现，但患者虚弱、乏力、皮肤苍黄、贫血貌等属正虚表现。故此属虚实夹杂。
津液观：患者胃虚血少，制化不利，出现里位水饮不化，影响津液的输布，下焦失司，阳明火证明显灼伤营血，迫津液外泄，同时水热互结，疮疡不愈，以及表位津液温煦不足，寒水困束。
处方
①外台桑白皮汤
桑白皮120g
②薏苡牡丹汤
生薏苡仁48g 牡丹皮18g 生冬瓜子48g 生桃仁（打碎）18g
③三分之一量茵陈蒿汤
茵陈蒿12g大黄（马蹄黄）4g生山栀子4g
④千金苇茎汤
芦根100g生薏苡仁24g生桃仁（打碎）18g冬瓜子24g
各 8 剂，4-4-4-4交替服用
处方思路
患者表上有寒水不解，里位有胃津虚、津血虚，伴有寒热、水火夹杂，应使用阳旦法配合酸药法，但患者有阴囊创口、排尿灼热感等阳明火热表现，“桂枝下咽，阳盛则毙”，故排除阳旦法。同时淡饮输出的路径很长，需要用制化淡饮的方法，火逆有所及所苦，胃中津液不足，如果用茯苓、白术类淡渗利湿药，一方面对阳明火证不利，另一方面“令胃中水竭”。所以选择水药五个层面的第一个层面，服饵水药—桑白皮，也能兼顾解表除水。故处方1选择外台桑白皮汤。
许师：外台桑白皮汤就是桑白皮120克，就一味药，它是甘寒润降为主的，但是它也有酸药的作用，可以涌泻解表，但是是以润降里面为主的、利小便为主的而微微的透表。桑白皮就完全可以对治阳明火证兼水饮的攻冲，阳明火证兼津血的亏虚。
处方1全解病机后，里位的水火得到清解，但表上外结、水饮仍明显。故需要进一步解表除结。处方2选择薏苡牡丹汤。方中薏苡仁是一个辛甘淡药，既可以补虚，又可以渗利小便，而且可以除痈脓；冬瓜子是一个辛甘寒的药，辛能解火证之表，甘寒能润降津血同时可以化饮同时可以补虚；配合辛温的桃仁解表散寒，以及辛寒的牡丹皮解表散结，以达到对表上的进一步对治。
方1、方2均是在补虚的基础上对治病机，但阳明实火热夹杂水的攻冲仍明显，所以处方3选用茵陈蒿汤。茵陈可以清热利小便对治水热，还可以升发透表而疗身热疼痛溃疡发斑疹诸症，故而《本经》主“风寒湿热邪气”，《日华子》主“天行时疫……头痛”《本草拾遗》“通关节”。配合火药中的水药—大黄、栀子，针对阳明水热攻冲，苦寒法直折火热。
火热直折以后，需要进一步解表润降津血和兼顾平衡阳明的水热和表，已达到里邪出表，故处方4选用千金苇茎汤。服饵药苇茎，配合薏苡仁、冬瓜子、桃仁，濡养润降津血而用辛药去出表。每个方子相互衔接，丝丝入扣，全解病机，患者得以康复。
治疗后反馈
2024年8月10日
2024年8月19日
许家栋教授著有学术专著《经方探源》，多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒"的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨"之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方阵辨治学术体系。
擅长临床实战，在临证中使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡克沉疴重疾，尤擅各科复杂疑难病及肿瘤病的治疗。
现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，共同创建经方学术交流平台"经典经方医学论坛"及“经典经方网”公众号。
《经方探源--经典经方医学概述》
荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”
